文／陳和謙醫師
有位醫療領域外，認真想瞭解醫療問題的朋友，問我「醫病共享決策 (Shared-Decision Making, SDM)」的問題。
傳給我醫策會副執行長，針對 SDM，對外演講用的簡報：醫病共享決策與決策輔助工具概念回顧
問我是否有覺得不合理的地方？還是有什麼原因造成政策難以落實？
以下是我的回答。
醫病共享決策，概念清楚但不明確
首先，這份投影片是我看過最詳細的，內容很不錯。過去在醫院一直以來也有（被迫穿插）上過類似的課，或多或少也看過類似資料，但不記得有看過這麼完整的。
這份是典型的學術上討論，它講的大致上都很合理，所有醫護包含我，我想都會同意。
其中，少部份在學術上可以再深究，因為它提供的只是「觀點性的概念」，而非「事實性的指引」。例如，什麼時候適合進行 SDM 呢？
① 有 2 種（含）以上合理選項
② 以實證醫學的觀點，沒有明確答案
③ 合適的決策，取決於病人價值觀或執行能力
這聽起來很明確，但什麼叫「合理」？什麼叫「明確答案」？合適決策「只」取決於病人價值觀嗎？
一來，很多疾病處置醫療上只有大致的共識觀點，如果天平往「尊重病人價值觀」的方向，再多傾斜一些、再多一些，就漸漸沒有絕對明確的必要選項。
可參考先前寫的【不想面對】系列文章：
1 │ 懷疑癌症一定要進一步檢查嗎？ ── 農婦眼中的世界
https://bit.ly/3FwnfdU
2 │ 知道罹病太焦慮，我寧可不知道！ ── 與畏病患者的哲學交流
https://bit.ly/3Bo6MGl
醫病共享決策的成本，有誰看見呢？
再來，更大的問題，是「成本」。
「1. 問問題 2. 說考量 3. 做決定」，這些醫護人員難道不知道嗎？
是因為醫護人員容易忘記？還是我們想做但太笨拙不知怎麼開始，所以需要醫策會簡化、發明口訣，教導我們怎麼做呢？
都不是。
台灣醫療當今之所以「醫病共享決策」不足，「主要」不是醫護人員不知道 SDM 的好，或缺乏對 SDM 的概念 ── 就算要說缺乏概念，那也是老一輩奉行醫療父權主義的醫師，而他們現在年紀也大了，有在執業的人也愈來愈少了。
幾十年來社會風氣和醫療環境改變，已經從
「我要你吃藥，你不吃就不要來找我！」
變成：
「我已經跟你講不吃藥會怎樣，你不吃，那是你的事，我已經盡到自己的責任了！」
而且現在阿哩阿喳的課幾乎都是年輕人在上。醫院有 100 種品質，100 種注意，我們就要線上或實體刷卡 200 堂課，每年補學分，護理站空著的電腦也都在自動播放，我們怎麼會不知道？
「醫病共享決策」不足，最核心的原因是，要達成理想，必須付出太大的「成本」，而醫護人員根本付不起，因為我們太「窮」了！
聽病人問問題，瞭解他的擔憂；
讓病人說出他的價值考量，評估其既有理解；
再提供各選項基於實證的相關內容，協助甚至陪伴其做決定。
這些都需要成本，大量的成本。在病人面前等待、聆聽，進行情緒勞動；在病人身後閱讀、整理，將資料轉化表達。這些都將消耗大量時間與心智資源。
執行 SDM 之後，醫護有沒有什麼好處呢？當然有，病人會很感謝你！
醫護人員「心理上」會感到滿足。
但事情會做不完，「生理上」會崩潰。
然後醫療人員就只能屈就於台灣醫療環境不得不面對的現實，放棄心中的理想，醫療也就變成如今的模樣。
台灣社會有個問題 ── 不是金錢的成本，好像都不用成本，醫療尤其如此。這種「隱性成本」一向都是基層人員在付，上位者好像都看不到它，或其實有看到，但故意要吃基層人員豆腐。
不然你看，基層診所，健保給付診察費、檢驗費、藥費，但就沒有「衛教費」，為什麼？
因為衛教和溝通是不值錢的，大家默認不願為它付錢，多數民眾同意、立委同意，而且政策拍板通過！
不付錢，又要求品質，就是耍流氓。
到餐廳大家不會說，我吃不飽，還要再一塊肉，但我不付錢。
到醫院卻不一樣。
醫生講的我聽不懂，我想要知道更多。我要你關心我身為病人難受的心情、瞭解我的迷惘、徬惶，以及生活數十年來形成的價值觀。我要你跟我說明，醫學實證上有哪些不同處置，優缺點為何？請根據科學結果，說明到讓我理解，也請回答完我所有問題。
這是醫生該做的，是「醫德」。
另外，醫療無價，非金錢可以衡量，談錢會沾汙你的白袍。所以，不談錢。
結果就是，衛教和醫病共享決策僅靠醫護人員個人的信仰驅動，淪為很少人在乎的「慈善」。
給香蕉，就只請得起猴子。而台灣醫護人員已經做得比猴子要好上太多。
要我說，這份投影片有什麼問題，我會說，它少討論一個東西，叫作：
「醫病共享決策費 (Fee for Shared-Decision Making)」
醫病共享決策，是理想。
醫病共享決策費，是通往理想的梯子。
沒有梯子，就到達不了天上的理想。
總結
我肯定有志之士為醫療理想所付出的努力，例如做出這份投影片，清楚傳達彼此心中理想的模樣，還是很重要的。
不過我更想說的是：我們從「民眾覺得自己瞭解得不夠多、醫護說明得太少」，順藤摸瓜往前找原因，確實發現了「醫病共享決策未落實」。
但它終究只是當前台灣醫療系統問題的一項症狀。
教育醫療人員，是一項效果不大的「症狀解」。
改善醫護人員當前的處境，才是這些系統問題的「根本解」。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：台灣醫病溝通為何不理想？── 先別說這個，你聽過「醫病共享決策費 」嗎？