文／陳和謙醫師
常聽人說，身體只是一點不舒服而已，不嚴重，不用去看醫生，以免浪費醫療資源。
身邊有些「健康識能」不錯的朋友，身體不舒服時，總會猶豫是否該去看醫生。似乎對醫療瞭解得愈多、愈有公共道德，愈擔心自己會「浪費醫療資源」。
醫護人員間有時也會私底下抱怨：吼～被蚊子咬、鼻塞流鼻水，這樣也要來看醫生？台灣醫療真是太便宜了！難怪分級醫療做不好！
言下之意，似乎應該提高就醫費用，讓醫療「有尊嚴」，民眾才不會浪費醫療資源。
但真的是這樣嗎？
提高就醫成本，真的好嗎？
幾年前，跟一位赴英國留學「醫療經濟學（health economics）」的友人Ｈ有過一次談話，至今記憶猶新。
Ｈ：「你說，民眾怎麼會知道，哪些問題比較嚴重，需要看醫生，哪些問題則不需要看醫生呢？」
謙：「呃…這不好說，不過我覺得全民醫學教育確實應該好好加強～哪些情況該緊急就醫，這應該加入國小國中的課程…」
Ｈ：「但你想想看，之所以你知道哪些症狀需要看醫生，哪些症狀不需要看醫生，而民眾不知道，你們之間的差異，就是因為你讀了七年的醫學系 啊！」
Ｈ：「分級醫療不是這樣的，你沒有辦法要求民眾自行檢傷分級。『呼吸有一點喘』和『屁股非常癢』，哪一個比較嚴重？『只有左手感覺比較沒有力氣』和『全身都感覺沒有力氣』，哪一個比較緊急？民眾不知道。每種症狀對他們來說都難以承受、都很急！所以他們唯一的做法，就是不論出現什麼症狀，通通都去看醫生，甚至是去掛急診～」
謙：「不過如果擁有更多醫學常識，大家生病時就會比較有概念啊！」
Ｈ：「是呀沒錯！醫學教育很重要，但怎麼樣都不可能達到理想結果。要避免不必要的就醫，最根本的方式，就是『讓民眾都讀完醫學系所有課程』，讓他們擁有像你一樣的醫學判斷能力，醫療資源就不會浪費了！」
謙：（驚）
Ｈ：「但這不可能嘛！正是因為民眾不懂、不會分辨，所以他們才叫『民眾』啊！不同症狀在你看來嚴重性差異很大，但在他們眼裡都一樣，所以你再怎麼樣宣導不要隨便就醫，都不會有用啊！」
謙：「那至少調高部份負擔，讓民眾每次就醫需要付出一些成本，就能減少有些人因為太方便、太便宜（甚至免費），就不珍惜醫療資源的情況吧？這樣就能減少醫護人員過勞，花在每位病人身上的時間也能多一些，醫療品質就能好一點了！不是嗎？」
Ｈ：「是啊！我們可以用各種方式調高就醫門檻，例如把部份負擔從 50 元調高到 500 元，或讓初診掛一次號就要等 3 個月，想開刀就要先等一年。國外很多國家就是這樣的啊！很多國家很多人，前往最近的醫療院所，通勤一次就要 2 個小時！」
Ｈ：「但研究一再指出，提高就醫門檻的結果，最後就是會讓更多人延誤診療，造成更多、更嚴重的殘障。而且對社經地位愈低的人，這狀況愈明顯。他們是最缺乏就醫資源的一群人，也最沒有能力分辨什麼情況下應該就醫。」
謙：「呃…」
Ｈ：「基層部份負擔不用調到 500 元，調到 100 元就好，自然能減少一些『不必要』的就醫。但同時，就一定會有一群真正需要就醫，但經濟狀況比較不好的人受到影響。」
分級醫療的兩種模式
謙：「嗯…那以你看來，目前的醫療困境，例如分級醫療難以落實，病人大病小病通通擠到大醫院，使得真正需要醫學中心等級醫療的病人，無法獲得理想的診斷治療，這問題該怎麼解決呢？」
Ｈ：「分級醫療這件事，主要應該要『從上到下』，而不是『從下到上』。」
謙：「什麼意思？」
Ｈ：「從下到上，一種是由民眾自行把關，打從一開始就不要進入醫療系統。但就如剛剛所說，這不可行。」
Ｈ：「另一種方式，是民眾來到基層診所後，診所醫生自己攬下來，不要轉診到大醫院。這可行嗎？症狀非常輕微的話當然沒問題，但只要症狀明顯一點，許多時候若是不檢查，基層醫師也沒辦法確定是小問題，必須轉診到大醫院才能進一步檢查。這時就不能攔下來，說欸，為了落實分級醫療，我在確認你夠嚴重之前，不幫你轉診！」
謙：「嘿對呀，沒錯！」
Ｈ：「重點是，當病人來到大醫院，完成評估診斷後，若接下來的治療追蹤，能在基層診所完成，大醫院的醫生是否會啟動由上至下的轉診？醫學中心的醫生是否會將現階段的診斷結果和後續治療計畫，轉告基層醫生，讓病人回歸社區追蹤治療？」
謙：「對耶…」
Ｈ：「台灣的分級醫療做不好，最根本的原因，不是民眾缺乏醫學概念，不是醫學中心的部份負擔不夠高，也不是基層醫師太廢，而是因為『大醫院有利可圖』，所以根本沒有心要讓分級醫療被做好啊！」
誰，在乎分級醫療？
Ｈ的回答顛覆我的既有理解，令我相當吃驚。
謙：「呃…這是你個人的見解，還是你在國外進修學到的內容呢？」
Ｈ：「這…這…這…本來就是這樣啊！怎麼會只是我個人的意見…」
Ｈ顯然也對我的問題感到震驚，好像有人問他每個人都有兩隻腳，是不是他個人的見解一樣。
他的發言雖然激進，但仔細思考，發現其論證嚴謹、絲絲入扣，令人無可辯駁。
Ｈ：「唉…大家嘴巴都講說要分級醫療，但你自己看看，大醫院裡到底有誰真正在乎分級醫療？醫生跟民眾一樣，都嘛只在討論的時候知道要轉診，實務上真的有落實嗎？平常怎麼落實呢？」
謙：「怎麼說呢？」
Ｈ：「不然我問你，臨床看診這麼忙，醫生要『轉診』容易，還是『掛回診』容易？當然是掛回診方便快速得多啊！系統點一下，印一張回診單給病人就好了！病歷可以隨便寫，自己看得懂就好，也不用跟病人或基層醫師交代那麼多…」
謙：「嗯確實是這樣…」
Ｈ：「我再問你，我們從見實習開始就跟過大量門診，你想想看自己在門診看過幾次醫師有在轉診？掛回診和下轉的比例是多少？那你說，病人知道嗎？當然不知道啊！醫生就叫我回診，那我就只好回診啊！」
Ｈ：「分級醫療的概念，如果沒有烙印在主治醫師心裡，你說誰敢主動提要轉診呢？跟診護理師嗎？還是病人？不要說病人，就連我們在旁邊跟診，如果不是很有經驗，也都未必能確定病人的病情可以下轉…所以下轉的關鍵決策人物，還是主治醫師！」
謙：（狀態顯示為已中槍，完全被說服…）
Ｈ：「當然有很多情況，病人需要留在大醫院追蹤沒錯，不是所有情況都適合下轉。但能下轉的，理論上就該下轉。但啟動下轉，對大醫院有什麼好處嗎？沒有！就只是原本吃得到的健保大餅，必須分給基層、自己少吃一口而已，那為什麼醫院要推行轉診呢？」
謙：「哦～說的也是…」
Ｈ：「要是我是財團醫院，我當然就陽奉陰違啊！週刊記者要採訪，我一定會說，我要帶領本院不遺餘力推動分級醫療，但私底下就在院內阻礙醫生轉診…」
謙：「嗄？怎麼可能，難道你要禁止醫生下轉？」
Ｈ：「不需要禁止啊！我只要放著，讓資訊室按照正常的程序，把按鍵加在選單的裡面的裡面的裡面，讓轉診變得很麻煩，有很多程序要走、很多行政作業流程要跑，這樣醫生就會覺得很不方便，試個幾次之後，就會受不了、不想下轉，索性把病人留在自己身上。」
謙：（原來我這麼單純，你該不會就是院長）
醫療分級失敗，健保如何出招？
Ｈ：「那你覺得長期下來，會怎麼樣呢？」
謙：「嗄？」
Ｈ：「醫療分級做不好，太多病人留在醫學中心醫生手上，真正有需要在大醫院治療的病人掛不進去，醫學中心的醫生又過勞，而不需要在大醫院就醫的民眾，進去看個診 3 分鐘就出來，一次候診卻要等 2 個小時，民眾一定就會抱怨，說我們繳了健保費，為什麼醫療品質是這樣？」
謙：「對耶…是我的話我也會抱怨！」
Ｈ：「嘿呀，然後當遇到一些事件，新聞媒體就會報出來，報了之後就會有人在立法院質詢：健保署到底在搞什麼？接下來，行政長官就會開會檢討，看要怎麼解決這問題。健保的長官也不傻，他們也知道問題出在這些大醫院身上…」
謙：「他們知道？」
Ｈ：「當然知道啊！所以為了反制財團醫院，健保才會出招，推行分級醫療，例如要大醫院減少門診量…」
謙：「哦～你是說，107 年起每年減量 2 %，逐年增加減量目標，5 年達減量 10% 的那個政策嗎？」
Ｈ：「嘿呀～但我是醫院財團皮老闆，這樣會減少我醫院收入，我才不想幹…」
謙：「不過你還是得配合吧？」
Ｈ：「嗯…健保好說歹說，大醫院就是不聽，所以最後就只好來硬的 ── 你要不要減隨便你，只是多出來的門診看診量，不好意思，我就『不給付』囉～請你醫院自己努力想辦法，減少門診量！才逼得我終於不能再裝了…」
謙：「這樣你就得乖乖配合了！」
健保出招，財團如何因應？
Ｈ：「是嗎？你會這樣說，就代表你不是財團，沒有站在財團的角度思考！」
謙：「哦～那財團怎麼思考呢？」
Ｈ：「當然是傾盡全力捍衛自己利益囉！至於分級醫療會實現多少，我才管不了那麼多！」
謙：「即使如此，你又能怎樣？」
Ｈ：「打迷糊仗啊！首先引導輿論，說我們醫學中心有責任，要保障民眾就醫權益！健保不能只為了追求數字，罔顧民眾健康！而且明明門診量那麼多，是民眾的就醫行為造成的，民眾就是要來，醫院的醫護同仁工作得那麼辛苦，健保你怎麼可以不給付？未免太不公道了！」
謙：「欸～對耶…聽起來好有道理，我也被說服了！」
Ｈ：「對呀，很多醫生得知健保要強推減少門診量的政策，也覺得健保高層怎麼這麼罷道？沒有在第一線拚命，只會在背後畫餅。為了達標，不去限制民眾的就醫行為，不敢得罪民眾，一直只用治標的方式，限縮給付、無止盡壓榨醫療人員…」
謙：「這麼一說，我確實也是這樣認為。」
Ｈ：「問題在於，民眾的就醫行為，很大一部份就是醫療系統的運作模式，以及醫護人員的行為所導致的。公衛高層要改善台灣就醫亂象，就勢必得從醫療端下手。醫護人員通常都比較乖，最愛拿翹的其實是財團醫院。」
謙：「怎麼說？」
Ｈ：「就例如門診減量的例子，大醫院怎麼因應呢？第一步就是『減診』，把夜診和週六診停掉。為什麼？因為健保不給我錢了呀！我要減少人員成本。然後跟醫護人員說，是健保逼我減的，不是我要減的噢…我是不得已的…嗚嗚嗚… ── 這就叫作裝瘋賣傻！」
謙：「！？」
Ｈ：「因為做好分級醫療的關鍵，是『增多下轉』，而不是減診。你不能一開始就直接減診，這會讓有需要的民眾更掛不進來。你應該是要營造醫院環境，努力提升下轉比例，等一陣子成效出來後，門診人數自然會減少，那時候再減診，醫護人員才會受益，工作變得輕鬆，而不是一開始就減診！」
謙：「好有道理，怎麼我之前都沒想過…」
Ｈ：「而且健保不是沒有給你醫院時間耶…健保當初是基於善良原則，設計出『論量計酬』的給付制度，讓醫療院所每做一件事，能拿一件事的錢。而你大醫院一直利用自己的隱形優勢和權力，把病患 keep 在自己身上，從健保大樹上搖錢下來，搖到點值縮水，也擠壓中小型醫療院所的生存空間 ── 健保開始後，有多少中型院所倒閉？這早就不是新聞了！」
謙：「對耶，這個我知道。」
Ｈ：「嗯，所以你說，在長期貪吃、過度膨脹的情況下，要醫學中心 5 年減 10 % 門診量，很過份嗎？」
財團因應後，醫護人員命運為何？
謙：「呃…我現在比較震驚的是，為什麼自己之前都沒有接收到類似概念過…」
Ｈ：「沒關係，很多人像你這樣，醫學系都已經畢業，觀念卻還是跟民眾一樣，以為台灣分級醫療做不好，就是因為死老百姓老愛浪費醫療資源 ── 這正是財團的目的，他們沒有想讓你知道這些！」
謙：（面壁無語…）
Ｈ：「唉…這整個都是局啊！主治醫師看診看到很晚，說是『積極服務民眾』，敬業態度令人欽佩！住院醫師住在醫院，超時值班賣肝賣命，說是『紮實訓練』，未來臨床功力必定一流！但其實這都在財團的計畫之中，大家都是他達成目的的工具…」
謙：（我到底聽了什麼…）
Ｈ：「我是不知道其他人怎樣啦，不過要我是財團的話，我的目標就是錢，團隊的績效考核就是醫院有多少營收獲利。為了達到目的，當然要儘量豢養並壓榨我的員工，反正大家都搶著來我們大醫院當主治醫師嘛，而且即使事情做不完，也會有住院醫師、專科護理師，有袐書、行政人員來分擔。最後，他們恨死民眾、恨死健保，卻領我的薪水、以在我的醫院工作為榮…你說，我這個老闆成不成功？」
總結
這場至今難忘的對話，使我突然長大。
原來平時習以為常、熟悉不過的世界，戴上新眼鏡，提高透視力和解析度後，視野也變得很不一樣。
累積幾年臨床經驗後，現在我能堅定地說 ── 身體有任何不舒服，就該即早去看醫生。醫療資源，本該這樣用。
雖然民眾有不小機率，因錯誤判斷消耗醫療資源，但提高就醫成本，不能用來解決醫療系統超負荷的問題。一旦拉高就醫門檻，將使更多人延誤診療，造成更多、更嚴重的殘障。
要達成分級醫療的社會理想，不應限制「從下到上」，而需落實「從上到下」的轉診。
當前的主要問題，是真正有權力下轉病人至基層的大醫院主治醫師，在平時看診過程中，並未充份留意分級醫療的概念，未能徹底落實「從上到下」的轉診。
然而，歸咎於各別醫師並不公允，因轉診流程是否便捷、醫療單位是否有合作且信任之基層院所，以及選擇轉診是否降低醫師之績效與薪資，以上皆掌握在大醫院的制度設計與整體佈局中。
台灣醫院時常人滿為患，若要化解民眾過度消耗醫療資源的沉痾，治癒醫療體系的痼疾，真正落實分級醫療，或許，最需考量的點，是如何讓分級醫療在本質上不與大醫院財團的利益相牴觸，才能從根本上通往更理想的醫療。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：小病看醫生，是浪費醫療資源嗎？── 5400 字講透台灣分級醫療為何失敗