文／陳曾基醫師
緣起
台灣近七十幾年的經濟政策，先以農業帶動工商業發展，再回過頭協助農業。區域發展上，則先以都會為主，次及偏遠山區原鄉與離島，過渡期間出現「不山不市」的現象，係指鄉鎮地區距離市區有段距離，人口流失嚴重，享受資源較少，外界關愛程度亦少於山地離島。前幾年教育部也注意到此情形，訂定「教育部補助偏遠地區學校及非山非市學校教育經費作業要點」（2019年1月29日發布），將非山非市的地區與偏遠地區並列，同步協助發展。
醫療保健服務上，特別是基層衛生所，也有類似情形。以新竹縣為例，縣政府所在地的竹北市，拜新竹科學園區之賜，家戶平均綜合所得高居全國榜首，醫師人力供給上，2018年底中國醫藥大學與2019年底國立台灣大學相繼設置醫院，總算追上全國平均水平，然而縣裡其他鄉鎮則遠遠落後。我國醫療網將新竹縣劃分為竹北與竹東兩個次醫療區，竹東次醫療區醫療資源嚴重不足，敬陪全國末座。全縣衛生所裡，竹北市與兩個山地鄉不缺醫師，其餘十個平地鄉鎮，三處懸缺數年，招募十餘次，去年多了一位生力軍（陳姷頵醫師，曾服務於台東縣綠島鄉衛生所五年多），目前新埔鎮與北埔鄉衛生所依然乏人問津，仍需新竹台大分院生醫醫院與台北榮民總醫院新竹分院支援。兩家醫院人力有限，僅能每週二與四，各支援一節門診。衛生所醫師除了例行醫療（門診、巡迴、居家）、預防保健、公共衛生，還須負責衛生行政業務（例如：體檢、行政相驗），若無常駐醫師，難以便民。
目前有衛生所招募不到醫師，主因應是：診療業績績效不佳。1980年時，我國執業西醫師僅11,743人，2020年已達51,237人，鄉村地區醫師人力普遍大幅改善。衛生所診療業績不佳，並非與開業診所的競爭激烈，以新竹縣北埔鄉為例，全鄉居民8,604人，僅有一間診所，一位資深醫師苦撐。其他原因與解決方案，值得討論。
歷史發展
1896年（明治29年）6月3日，台灣總督府以府令第8號公布「台灣公醫規則」，創立台灣公醫制度，在各地推動衛生政策，防治傳染病。日本時代公醫制度內容，並不全然與現在的衛生所相同。對於公醫，台灣總督府除了發給津貼，亦允許看診，收取診斷費、藥品費、手術費，減輕政府財政支出，增加醫師留任誘因。
四十年前，為了改善台灣鄉村地區基層保健醫療服務，行政院衛生署許子秋署長推動在衛生所裡設立群體醫療執業中心（簡稱為「群醫中心」），修繕房舍，充實設備，分發公費醫師服務，敦請教學醫院支援，並且採取分潤制度，診療收入扣除掉成本後，醫師可分八成，而其他醫事人員可分二成。由1983年初始的十二所（北縣貢寮、北縣雙溪、桃園八德、竹縣橫山、苗栗大湖、彰化竹塘、雲林四湖、嘉縣東石、台南七股、屏東車城、宜蘭三星、台東成功），十年間擴辦至一百六十六所。功成未退，直至今日，衛生所附設的群醫中心仍是不少地區的醫療主力。
我國公費醫師（非山地離島醫師）培育制度始於1975年創立的國立陽明醫學院（2021年與國立交通大學合併為國立陽明交通大學），後擴及各家醫學院，提供醫學系學生六年公費補助，除了少數人力羅致困難科別的醫師，公費醫師須於畢業或專科訓練後，接受分發至醫師人力不足地區，服務二至四年。其後政府認為已達成均衡醫師人力資源的階段性任務，於2009年停止招收公費醫學生，不料引發偏鄉醫院與衛生所人力缺乏窘況，衛生福利部乃於2016年重啟公費醫師培育。醫師教育與專科醫師訓練時間過長，緩不濟急，未來幾年仍需努力補強。
現有政策
依據目前衛生福利部執行的「優化偏鄉醫療精進計畫（2019-2023年度）」，在提升在地醫療人力與服務量能方面，推動策略包括：
一、培育在地人才：培育公費醫師；獎勵公費醫師服務期滿留任。
二、改革醫師教育：推動醫師養成訓練階段納入社區醫學訓練、偏遠地區服務經驗。
三、強化公立醫院：爭取擴增醫院員額。
四、支援偏鄉醫院：落實醫學中心支援偏鄉醫院計畫，輔以區域聯防。
五、導入資訊科技：爭取遠距醫療納入前瞻計畫。
六、延攬資深醫師：鼓勵退休公職醫事人員回任偏鄉醫療院所。
與衛生所醫師聘任相關者有三：公費醫師制度、留任獎勵計畫、退休回任薪資不設限（公務人員退休資遣撫卹法第78條修訂）。以「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」為例，公費醫師服務義務期滿後留任，視偏遠程度，每月加薪十萬或十五萬，不可不謂優厚，不過非公費醫師則無此福利，限縮延攬新人誘因。
優化偏鄉醫療精進計畫裡，最有成效的策略當屬「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」（簡稱「醫中計畫」），2013年實施至今，維繫偏鄉醫院急重症照護，功不可沒。支援醫師為急重症科別專科醫師，由衛生福利部補助薪資每人每月三十萬元，實際績效超過者，偏鄉醫院額外支付。支援醫院若能讓同一位醫師整年度全職支援，衛生福利部亦有獎勵，每月給支援醫院十五萬元，可讓院方增聘年輕醫師，補充人力缺口。支援醫師正式職缺仍在原支援醫院，支援期滿保障可回任原職。對於不適任的支援醫師，偏鄉醫院有權利要求更換。不少支援醫師來到偏鄉，適應環境，因而改換跑道，成為偏鄉醫院專任醫師。
過往有些群醫中心設立初期，亦有醫學中心支援，然而多是派遣住院醫師前往，短期支援一至三個月，落地生根，機率甚微。早年偏鄉只求有醫師，現今標準提升至專科醫師，如何延續改進過往作法，亟待集思廣益。
問題癥結
推敲問題癥結，較能尋求解決之道。一般而言，影響醫師就任偏鄉衛生所的因素，應可有六點：
一、交通：大多數醫師的教育與訓練係在都會裡，取得專科醫師資格時，年過三十，多已成家，考量配偶工作、子女教育與生活機能，較難舉家搬遷。多數情況，醫師必須通勤。
二、薪資：公職醫師薪資不高，遠遠低於市場行情，額外診療津貼（獎勵金）要能夠補足甚至超過差額。
三、聲譽：除非職缺炙手可熱，新手初入職場，甚少打算固定地點終身任職。未來目標不論是教學醫院或是基層診所，衛生所醫師資歷似乎相對加分有限。
四、休假：偏鄉人口不多，衛生所常僅有一名醫師編制。醫師若在公立醫院受訓，兩年PGY（畢業後一般醫學訓練）加上四至五年住院醫師與總醫師的資歷，初任衛生所時，即有每年休假二十一日，再幾年就有三十日，遑論還有公假、病假、事假與多種假別。然而醫師一人請假，整個醫療團隊與服務停擺，代理人亦不易尋找。尤有甚者，衛生所週末常有社區活動，減少醫師假日休息時間，縱有補休，未必休畢。
五、進修：在台灣，醫學系畢業僅是學士學位。華人世界裡，追求更高學歷，人之常情，醫師亦不例外。偏鄉衛生所休假不易，亦會影響在職進修機會。
六、教職：依據「教育人員任用條例」，大學畢業後從事專門職業或職務六年，有專門著作者，即有申請講師資格。取得專科醫師後，留在醫院的醫師也會申請醫學院教職，而待在偏鄉衛生所的醫師，不僅申請教職不易，亦難達成教學時數以維持教職，升等更是困難。
六項因素裡，只有交通是外界大環境所致，衛生主管機關難以著力改變。所幸近年台灣交通網絡建置完善，六大都會建設飛騰，今非昔比，各地差距減少。若以台北觀點視之，偏鄉或許稍有距離，如果家住鄰近都會，多數偏鄉並不遙遠，皆能每日通勤。
建議方案
雖然「醫中計畫」成效卓著，若由醫學中心派人支援偏鄉衛生所，似乎不符分級醫療原則。建議仿效醫中計畫精神，由偏鄉衛生所鄰近的教學醫院擔負支援責任，可視為「衛生所版醫中計畫」或是「偏鄉教學醫院衛星計畫」：衛生福利部比照醫中計畫，補助醫師薪資，由偏鄉教學醫院來聘僱醫師，支援鄰近的衛生所。
過去偏鄉衛生所從外地徵才不易，若從在地醫院找人則相對難度較低。反過來說，如果偏鄉醫院都找不到醫師，鄰近衛生所找得到適任醫師的機率會更低。一位醫師既已願意到偏鄉醫院服務，應較不會排斥支援鄰近衛生所。偏鄉衛生所徵才重任，轉由醫院承擔，衛生局與衛生所亦可避免風險，聘用到不適任醫師，公職保障，尾大不掉。
支援醫師可一週僅支援衛生所六至七節時段，在醫院保留一節門診，類似社區醫療群的共同照護門診，將衛生所病人安排到醫院進行檢驗與照會。由於衛生所常駐醫師多為家庭醫學科或內科系醫師，每週其餘時段，醫院可安排不同科別醫師支援，提供居民更多種類的醫療服務。
目前任職偏鄉醫院的醫師常有各種支援情事，額外聘任的支援醫師僅是在外支援的時段較多而已。支援醫師正式職缺仍在醫院，享有醫院醫師同等福利（例如：宿舍、用餐、就醫費用減免等），參與院內學術會議，較能與同儕密切聯繫，而非長期孤軍奮戰。醫院有較多醫師，平時互相代理，較能保障支援醫師休假與進修的權益。
偏鄉教學醫院通常與鄰近大學或醫學院有建教合作關係，醫師若欲取得教職，無須自行另闢蹊徑。新竹縣目前兩家支援醫院，分別是台大醫院與台北榮總的分院，同時也是台大醫學院與陽明交大醫學院的教學醫院，醫師更是可直接申請教職。目前醫學系皆有社區醫學見實習，支援醫師也有機會取得臨床教學時數，進而升等教職。
也可仿效教育界「雙聯學制（學位）」作法，衛生所與醫院分別開立工作證明給支援醫師。支援醫師未來若有志於衛生行政，衛生所資歷應可加分，另有高就的話，教學醫院資歷亦應有助謀職。如果偏鄉醫院係醫學中心的分院，支援醫師在分院的資歷，通常符合回任總院擔任主治醫師的要件，轉任同體系其他醫院也能無縫接軌。
簡而言之，以偏鄉教學醫院為中心，鄰近衛生所為衛星，連成一體，以集體的人力，提供全面醫療服務，維持偏鄉居民醫療品質。
結語
地區發展良窳，端視基礎設施，包括交通、水電、通訊、警消、教育、文化、運動、衛生、醫療等。目前台灣偏鄉建設，似乎還剩醫療為最後一塊拼圖，有待窮盡方法，消弭城鄉差距，減少人口集中，造福偏鄉居民。
偏鄉醫院衛星計畫，僅需些許經費支應，責成偏鄉醫院，攬才育才留才，集合眾人力量，支援鄰近鄉鎮，長治久安，共創四贏（醫師、醫院、衛生所、偏鄉民眾）。
本文經陳曾基醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：鄉村衛生所醫師人力規劃芻議：偏鄉教學醫院衛星計畫（衛生所版醫中計畫）