文／主動脈（花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師）
自序
有時候會有人這樣形容麻醉醫師的工作跟機師有點像，機師的工作是將旅客安全地送到下一個目的，麻醉醫師則是將病人安全地護送到未來。
飛機的起飛、高空駕駛、降落，就跟麻醉誘導、術中維持、麻醉甦醒有異曲同工之妙，機師操作飛行器，各種電子螢幕告訴他各種資訊，讓機師判斷如何安全地將飛行器飛到另一個地方，麻醉醫師則是利用各種生理監測器，告訴我們病人目前的生理狀況，讓我們協助病人安全地度過手術帶來的破壞還有疼痛。
當時我還是年輕的主治醫師，有一次帶住院醫師一起做心臟手術，當天的病人因為主動脈瓣嚴重逆流，預計接受主動脈瓣置換手術，主動脈瓣逆流手術的麻醉最容易被疏忽的地方在於動脈導管所呈現的血壓不是那麼準確。
血壓分成收縮壓跟舒張壓，一般的病人我們比較在乎病人的收縮壓，因為收縮壓只要夠高，舒張壓都不會太低，舒張壓代表的是心臟冠狀動脈灌流的壓力，假如太低的話，心臟會因而缺氧導致心肌細胞受傷。
但是主動脈逆流的病人動脈導管呈現的收縮壓會因為管路共振的關係，往往會高估了病人的收縮壓，舒張壓則會非常的低，導致心臟灌流不足，因為血壓測不準的關係，這樣的病人麻醉之後，動脈導管的血壓要維持得比平常看到的還要高，才能維持足夠的心臟灌流。
在台灣一個麻醉醫師要同時麻醉四個病人，所以完成麻醉誘導之後，我交代了住院醫師該注意的事項之後就離開去別的房間幫病人麻醉，等到我忙完其他病人回去之後，我發現病人的收縮壓只有九十幾，這樣的血壓對一般的病人是夠的，但是對主動脈逆流的病人已經太低了，我趕快叫住院醫師提高病人的血壓，但是已經太晚了
血壓一路往下掉，我打了很多強心劑，怎麼樣都拉不起來，心臟灌流的壓力一但不夠，心肌細胞會開始缺氧受傷，受傷的心臟更打不出血液，心臟會因而越來越漲，漲大的心臟心室內的壓力會越來越高，反過來又壓迫心臟的血管導致血液的灌流更差，一整個落入惡性循環，最後導致心臟衰竭。
因為血壓拉不起來，我們只好緊急走體外循環，在這種狀況下要緊急走體外循環你知道有多難，主動脈導管穿刺，靜脈引流管置入，再第一時間夾住主動脈，同時剪開主動脈，找到冠狀動脈，灌入心肌保護液，讓心臟停止同時降溫保護心臟，動作要非常的快跟細膩才有可能完成，手腳不夠快的心臟會漲得更厲害，受傷的更嚴重….剛好執刀的手術醫師也是年輕的主治醫師，心臟在停止之前，我親眼看著那顆心臟漲得更大，又掙扎地跳了兩下。
手術結束後，心臟沒有跳回來，我們放了主動脈氣球幫浦幫病人的心臟跳動，一個星期之後病人還是因為心臟衰竭死亡，而我自己知道，病人的病情並沒有嚴重到應該死亡，假如我從來沒有離開過他去別的房間做麻醉誘導，或者我手腳夠快，提早十分鐘回去，說不定他就不會死去，他大概少活了十年，假如你知道這個病人的病情，並沒有嚴重到會死去，但是他卻沒有活過來，這往後的人生是該怎麼面對自己？這件事變成我心裡底層的一個負擔跟秘密。
而隨著時間過去，我心底的秘密越來越多，每隔幾年我就會失去一個病人，那時候我值大夜班，有一個病人因為腸阻塞來開刀，腸阻塞最可怕的地方在於，病人在麻醉前後可能會嘔吐，病人的嘔吐物若嗆入呼吸道，會併發吸入性肺炎，嚴重的話甚至有可能會死亡。
為了保護病人的呼吸道，這種病人麻醉最安全的做法就是清醒插管，意思就是先幫病人放好氣管內管後，再讓病人睡著，但是清醒插管非常痛苦，我們很少這樣做，折衷的辦法是快速插管，讓病人睡著，在最短的時間內建立氣管內管，我決定採取後者。
當我打了麻醉藥，挑起病人的喉頭那一瞬間，食道也被我打開，我只看到食道開口處湧出大量的液體，淹沒整個呼吸道，不管我怎麼抽吸都來不及。
手術到一半，病人的血氧就開始往下掉，這吸入性肺炎來得又快又急，手術結束後病人併發急性肺水腫呼吸窘迫症候群，其實到這個地步我們都還是有機會救他，只要使用葉克膜就還有機會，但是當時在整個花東地區兩三百公里的範圍內，只有兩台葉克膜，而且剛好都在使用中，一個星期後，等到終於有葉克膜的時候，病人剛好因為多重器官衰竭死亡。
手術成功，但是病人最後卻是死亡，這結果實在是蠢到令人難以接受，其實我只要幫他清醒插管或是我動作在快三秒，他可能就不會死去，他大概少活了20年。
我們剛開始做活體肝臟移植的時候，也付出過慘痛的代價，那時候一台手術大概要做20個小時，病人失血幾萬毫升是常有的事，那時候剛過午夜零時，手術已經快要結束，我已經疲憊異常，病人因為失血過多，心跳越來越快，當時我已經注意到病人的心電圖Q波跟T波間的距離越來越長，QT波間距越來越長，最後會發生R on T 導致致命性的心律不整，這種心律不整可能跟低血鎂有關，這種併發症少之又少，只有在書本上讀過，在我從醫的生涯以來從來沒有看過，而且真正要精確的測量QT波的長度，要做十二導程的心電圖，最後還要開根號除以一個數字來做心跳速度矯正，開刀得時候要這樣做實在是不容易，而且手術已經要結束了，就也沒有放在心上。
沒想到就在手術結束的時候，竟然真的發生致命性心律不整，我們幫病人電擊並施予心肺復甦術，大概只花了三十秒就把病人救回來了，但是一個星期後病人仍然因為移植的肝臟太小，功能不佳死亡，移植的肝臟功能不好可能有很多原因，其實沒有人能確定真正的原因是什麼，但是多少也可能跟心律不整導致缺血壞死有關，我好像欠了這個病人一條人命，而我記得她有一個女兒，我去術前訪視的時候見過她女兒，我欠她女兒一個完整的家，一個完整的人生。
我後來發現我越欠越多，假如人生可以交換的話，我願意用我的餘生去換他們回來，把我欠的償還給他們，假如今生不夠還的話，那我就預支來世的壽命還給他們，假如還不夠的話，就再下一世，這樣我的心就會好過一點，但是苦的是人生並不能交換。
每隔一陣子，我就會把這些病人從頭到尾想過一遍，這些死在我手裡的病人，關於他們怎麼死的，發生了什麼事，我沒有一個忘記，然後我會在想我曾經幫助過的病人，我必須反向說服自己，其實自己幫助過很多病人，假如不是我，很多病人早就死了，好像做了一件好事，就可以抵消做了一件壞事所帶來的罪惡，這樣我也會好過一點，但是關於那些我救活的病人，我怎麼努力的想，我是沒有一個記得，就好像電影裡的台詞，幸福從來都不是故事，悲傷才是，悲傷的故事從來不會忘記。
這個世界其實非常殘忍，國家地理頻道曾經對飛行安全做過一系列的影片，描述這個殘忍的規則，”飛行安全要能進步，有賴飛安事故的發生“，從檢討飛安事故的發生，才能建立標準的作業流程，避免下一次事故再次發生，同樣的道理，病人安全要能提升，醫師的經驗要能成熟，必須要有病安事件的發生，因為發生了這些併發症，我們才能徹底檢討，從中學習經驗，明天才有機會成為更好的醫師，病人安全，必須要有人流血付出代價，只是這些代價往往都超過病人還有醫者自身可以承受的。
既然飛行跟麻醉是那麼的相像，那你們知道機師跟麻醉醫師最大的差別在哪嗎？最大的差別在於每一次的飛安事故裡，機師為了拯救乘客，幾乎都是以身殞命，他也以生命付出了代價，所以沒有人會苛責他們，但是麻醉醫師在每一次次的病安事故裡，卻必須獨自活下來，在往後餘生的時間裡，日夜接受良心的苛責，直到有一天自己也面臨了死亡，我才能真正得到自由。
文／主動脈（花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師）
死亡教我的事
山本小姐是我的臉友。有一陣子我們常在網路上聊天，後來我們在民宿見了幾次面。她有三個孩子，老大患有妥瑞氏症，常常會不由自主地發出一些聲音，或是出現肢體抽搐，難以控制的動作。
這其實也不完全算是一種疾病，只是腦部的荷爾蒙多巴胺分泌不平衡所導致，一般在青春期之後，症狀就會慢慢緩解。但是在求學的過程中，妥瑞氏症的孩子常常因為不被了解，會遭到異樣的眼光，或是被同儕團體排斥，老師也會誤以為是小孩子故意調皮搗蛋，甚至予以體罰。
有一次山本小姐跟我說，她知道她的小孩沒有什麼問題，她只是一個特別的孩子……她說這句話時，閃爍的眼神讓人知道她是一位多麼勇敢而堅毅的母親。
這一次她說她需要幫忙，有幾張健康檢查的報告要我幫忙判讀，於是寄了幾張報告給我。
我注意到這份報告的最上方，病人資料是一位三十八歲的女性。我心裡納悶了一下，覺得這個年紀的年輕人，正常狀況下不會特地去做身體檢查。果然如我所預期，第一篇抽血報告，沒有Ｂ肝，沒有Ｃ肝，肝功能、腎功能指數一切正常。第二篇是核磁共振報告，肝臟裡有兩顆腫瘤，肝臟局部節性增生（focal nodular hyperplasia），這是一種良性腫瘤，也不會怎麼樣。但是我心裡開始覺得怪怪的，一般懷疑肝臟有問題，都會用超音波檢查或是電腦斷層，很少用核磁共振，對肝臟而言，核磁共振是一種比較不準確的檢查。果然第三篇是超音波報告，但是也只寫著發現幾顆異質性的腫瘤陰影，沒寫什麼細節。最後一篇是腫瘤切片的病理報告，寫著肝癌。
我嚇死了，完全沒有預料到切片的報告是肝癌。一般而言，病理切片是最終、最精密的檢查報告，當然在很少數的狀況下，也有可能因為人為疏失看錯報告，但是只要切片說是肝癌，幾乎就八九不離十了。
電話那頭的山本小姐已經開始哽咽，心大概都亂了，說那是她的妹妹，才三十八歲，還有一個兩歲多的孩子，平常看起來人好好的，就突然被診斷出是肝癌……。我介紹了幾位業界有名的外科醫師給她，請她趕快帶妹妹去處理。
外科醫師說腫瘤太大顆了，手術切除的話，剩下的肝臟太小，病人會因肝臟衰竭而死亡，只能做肝臟移植或是栓塞。她們問外科醫師這樣算不算是癌症末期？外科醫師低頭不語……。
她叫我告訴她實話，她想要知道實話……其實我那時候看到報告就已經知道不妙，本來要給她一些暗示，但是覺得我只是一名麻醉科醫師，對這種疾病其實不若外科醫師了解，而且我也沒有看到病人，要憑幾頁書面報告就下診斷，實在太過武斷；萬一說錯了，讓病人徒增擔心，於是覺得這種事情還是由外科醫師解釋比較好。
單一顆的肝臟腫瘤還可以手術切除，兩顆以上的肝臟腫瘤，其實表示整個肝臟已經都是瀰漫性的肝癌細胞了，甚至已經有遠端的轉移。這種狀況若要手術，只有肝臟移植一個方法，但是要在這麼短的時間找到一個適合移植的肝臟，幾乎是不可能的。大多數的病人都在等待的過程中死亡，而且移植成功的機率極低，預後非常不好，而血管栓塞一般只能控制腫瘤的大小，只是延長壽命的一種方式，根本無法痊癒。在這樣的狀況下，就算不是癌症末期，也離癌症末期不遠……。
她說，她的妹妹一直全身顫抖，她們兩個抱在一起哭泣。妹妹說要回家看看爸媽，直說以前應該更常回家探望爸媽才對。妹妹也要姐姐以後常常回家看看爸媽，就算沒有事情，回去走走也好。
她問我，假如捐肝給妹妹會有什麼影響？捐肝的人大概會有百分之一的死亡率，最主要的原因是捐出一半的肝臟後，假如剩下的肝臟太小，不足以負荷原本身體的代謝，捐贈者也會產生肝衰竭而死亡，但是肝臟本身會慢慢長大，只要撐過急性期，並沒有長遠的後遺症。她說，那又要引起另一場家庭革命。
我說過她是一位堅毅的母親，只要有一點點的機會，就算是機會再怎麼渺茫，她也會想要試試看。但是她也有自己的先生、孩子，她想要用自己的命跟自己的家庭去賭另一條命跟家庭，這需要多大的勇氣？
我曾經有一位病人需要肝臟移植，他有兩個小孩也都配對成功，於是小兒子決定要捐肝救爸爸，本來一切都已經安排妥當，就在手術的前一天晚上，小兒子的太太跪在我們面前，請我們不要開刀，不要取走她先生部分的肝臟去救她的公公。她也有自己的小孩，她不能冒著失去先生的風險，也不能讓自己的小孩沒有爸爸。
後來那位病人肝臟衰竭死亡。有時候我覺得人生是一件很殘忍、很令人疑惑的事情。假如你知道你的肝臟是你父親存活下來的唯一方式，但是因為某些因素你卻沒有作為，然後父親死了，你會後悔沒有捐肝嗎？會不會有道德上的譴責？接下來的人生，到底要怎麼才能過得下去？有些事不知道也罷了，但是知道了，又要怎麼假裝不知道？沒有十足的把握，千萬不要接受基因檢測配對肝臟移植。
她說她還有一個弟弟，但是弟弟已經離家很多年了，都不跟家裡聯絡，原因是跟父母處得不好。她說她的父母是嘮叨了一點，但是這一切也都是出自於愛。弟弟受不了父母碎念，就離家出走了。她也不明白，為什麼明明彼此相愛的人不能好好相處？母親跟她要弟弟的聯絡電話，好幾年沒有聯絡，接到媽媽的第一通電話，是要弟弟回家看能不能捐肝給妹妹，她的弟弟應該會瘋掉。
我暗示她不要這麼做，因為手術成功的機率應該很低。再來，因為我是疼痛科醫師，當然也因為我是疼痛科醫師，所以我的意見非常偏頗。我看過很多癌症末期的病人，所以在疾病的末期我傾向放棄延長生命。我一直以為死亡並不是最可怕的，不能好好的活著才是。死亡令人不捨，但是不能好好活著，其所承受的苦難，遠遠超過生命所能負荷。
於是我發現要「成為一名醫者」跟同時「成為一個溫暖的人」，彼此就是一件互相違背的事情。我期許自己是一個溫暖的人，永遠給人希望、愛還有陽光，但是真正的實情是，我常常讓人哭泣，對著病人說：「這手術的死亡率很高……。」讓他們失去希望，或是對著癌末的病人說：「我們已經沒有辦法治癒你的疾病，只能給你止痛。」我知道只要是人，總有一天都必須面對這種處境，只是或早或晚，但不管是早還是晚，都還是快到讓人措手不及……。
她問我，她還能做些什麼？我說妳已經做得很好了，妳只需要陪伴妹妹，給妹妹一些擁抱，然後說愛，在死亡的面前，教我們如何說愛。
《麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？》
作者：主動脈
出版社：聯經出版
出版日期：2019/09/26
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