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台灣醫病溝通為何不理想?── 先別說這個,你聽過「醫病共享決策費 」嗎?

by 陳 和謙 2021-11-08
by 陳 和謙 2021-11-08
1.7K

文/陳和謙醫師

有位醫療領域外,認真想瞭解醫療問題的朋友,問我「醫病共享決策 (Shared-Decision Making, SDM)」的問題。

傳給我醫策會副執行長,針對 SDM,對外演講用的簡報:醫病共享決策與決策輔助工具概念回顧

這份是真的不錯,推薦大家可看一下(圖/陳和謙)

問我是否有覺得不合理的地方?還是有什麼原因造成政策難以落實?

以下是我的回答。

醫病共享決策,概念清楚但不明確

首先,這份投影片是我看過最詳細的,內容很不錯。過去在醫院一直以來也有(被迫穿插)上過類似的課,或多或少也看過類似資料,但不記得有看過這麼完整的。

這份是典型的學術上討論,它講的大致上都很合理,所有醫護包含我,我想都會同意。

其中,少部份在學術上可以再深究,因為它提供的只是「觀點性的概念」,而非「事實性的指引」。例如,什麼時候適合進行 SDM 呢?

① 有 2 種(含)以上合理選項
② 以實證醫學的觀點,沒有明確答案
③ 合適的決策,取決於病人價值觀或執行能力

這聽起來很明確,但什麼叫「合理」?什麼叫「明確答案」?合適決策「只」取決於病人價值觀嗎?

一來,很多疾病處置醫療上只有大致的共識觀點,如果天平往「尊重病人價值觀」的方向,再多傾斜一些、再多一些,就漸漸沒有絕對明確的必要選項。

可參考先前寫的【不想面對】系列文章:

1 │ 懷疑癌症一定要進一步檢查嗎? ── 農婦眼中的世界
https://bit.ly/3FwnfdU
2 │ 知道罹病太焦慮,我寧可不知道! ── 與畏病患者的哲學交流
https://bit.ly/3Bo6MGl

醫病共享決策的成本,有誰看見呢?

再來,更大的問題,是「成本」。

「1. 問問題 2. 說考量 3. 做決定」,這些醫護人員難道不知道嗎?

是因為醫護人員容易忘記?還是我們想做但太笨拙不知怎麼開始,所以需要醫策會簡化、發明口訣,教導我們怎麼做呢?

都不是。

台灣醫療當今之所以「醫病共享決策」不足,「主要」不是醫護人員不知道 SDM 的好,或缺乏對 SDM 的概念 ── 就算要說缺乏概念,那也是老一輩奉行醫療父權主義的醫師,而他們現在年紀也大了,有在執業的人也愈來愈少了。

幾十年來社會風氣和醫療環境改變,已經從

「我要你吃藥,你不吃就不要來找我!」

變成:

「我已經跟你講不吃藥會怎樣,你不吃,那是你的事,我已經盡到自己的責任了!」

而且現在阿哩阿喳的課幾乎都是年輕人在上。醫院有 100 種品質,100 種注意,我們就要線上或實體刷卡 200 堂課,每年補學分,護理站空著的電腦也都在自動播放,我們怎麼會不知道?

「醫病共享決策」不足,最核心的原因是,要達成理想,必須付出太大的「成本」,而醫護人員根本付不起,因為我們太「窮」了!

聽病人問問題,瞭解他的擔憂;
讓病人說出他的價值考量,評估其既有理解;
再提供各選項基於實證的相關內容,協助甚至陪伴其做決定。

這些都需要成本,大量的成本。在病人面前等待、聆聽,進行情緒勞動;在病人身後閱讀、整理,將資料轉化表達。這些都將消耗大量時間與心智資源。

執行 SDM 之後,醫護有沒有什麼好處呢?當然有,病人會很感謝你!

醫護人員「心理上」會感到滿足。

但事情會做不完,「生理上」會崩潰。

然後醫療人員就只能屈就於台灣醫療環境不得不面對的現實,放棄心中的理想,醫療也就變成如今的模樣。

台灣社會有個問題 ── 不是金錢的成本,好像都不用成本,醫療尤其如此。這種「隱性成本」一向都是基層人員在付,上位者好像都看不到它,或其實有看到,但故意要吃基層人員豆腐。

不然你看,基層診所,健保給付診察費、檢驗費、藥費,但就沒有「衛教費」,為什麼?

因為衛教和溝通是不值錢的,大家默認不願為它付錢,多數民眾同意、立委同意,而且政策拍板通過!

不付錢,又要求品質,就是耍流氓。

到餐廳大家不會說,我吃不飽,還要再一塊肉,但我不付錢。

到醫院卻不一樣。

醫生講的我聽不懂,我想要知道更多。我要你關心我身為病人難受的心情、瞭解我的迷惘、徬惶,以及生活數十年來形成的價值觀。我要你跟我說明,醫學實證上有哪些不同處置,優缺點為何?請根據科學結果,說明到讓我理解,也請回答完我所有問題。

這是醫生該做的,是「醫德」。

另外,醫療無價,非金錢可以衡量,談錢會沾汙你的白袍。所以,不談錢。

結果就是,衛教和醫病共享決策僅靠醫護人員個人的信仰驅動,淪為很少人在乎的「慈善」。

給香蕉,就只請得起猴子。而台灣醫護人員已經做得比猴子要好上太多。

要我說,這份投影片有什麼問題,我會說,它少討論一個東西,叫作:

「醫病共享決策費 (Fee for Shared-Decision Making)」

醫病共享決策,是理想。

醫病共享決策費,是通往理想的梯子。

沒有梯子,就到達不了天上的理想。

(圖/陳和謙)

總結

我肯定有志之士為醫療理想所付出的努力,例如做出這份投影片,清楚傳達彼此心中理想的模樣,還是很重要的。

不過我更想說的是:我們從「民眾覺得自己瞭解得不夠多、醫護說明得太少」,順藤摸瓜往前找原因,確實發現了「醫病共享決策未落實」。

但它終究只是當前台灣醫療系統問題的一項症狀。

教育醫療人員,是一項效果不大的「症狀解」。

改善醫護人員當前的處境,才是這些系統問題的「根本解」。

本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》

原文:台灣醫病溝通為何不理想?── 先別說這個,你聽過「醫病共享決策費 」嗎?

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醫病共享醫療品質醫療成本醫療理想

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