文/陳和謙醫師
昨天值班,晚上六點半,護理師 call 我說,有個病人在病房內跌倒了。
抵達病房時,見病人已被移回床上,幾位護理師圍繞在病人床邊,架設心電圖監測器、測量病人血氧、壓 ambu (急救甦醒球)。
走近一看,發現病人是約莫 60 歲的男性,一旁沒有家屬或看護陪伴,頭部外觀無明顯外傷或出血,但嘴唇發白、叫喚無反應。
剛才已先在護理站快速查閱病人病歷,見其病歷上的診斷只有肺炎。原本想說,大概只是單純跌倒,意識沒有回復的話要做頭部電腦斷層,但情況與預想的相差甚多。
我進一步詢問,剛剛是誰、怎麼發現他跌倒的?護理師說她十分鐘前,來發藥的時候,病人還意識清楚,好好地躺在床上。剛剛再進來時,便發現他已倒在地下。由於隔壁床是空床,沒人目睹事故瞬間。
護理師很快裝上心電圖監測器,見其心跳徘徊在每分鐘 20–50 下(有規則的 QRS 波,但無 P 波),並能摸到薄弱的脈搏。病人呼吸不明顯,我們藉由擠壓甦醒球來維持氣道灌流(叩 mask)。然而,嘗試一小陣子後,發現不論怎麼調整手指上的血氧監測器,都偵測不到血氧濃度。
接下來呢?我猶豫要再繼續壓甦醒球,等血氧濃度回復穩定後再插管,還是要立刻插管。
護理師告訴我,這病人是遊民,沒有家屬 ── 更正確地說,我們不確定他是否有家屬。他是以遊民身份入院,但入院後家屬從未出現。其中一位護理師立刻去查找他的基本資料,也撥了電腦記錄的聯絡人電話,但不是空號,就是沒人接聽。
這尷尬了 ── 由於病人本人已失去意識,也欠缺能出面決定處置方向的家屬。在這樣的情況下,醫護人員基於「保護自己」,通常會選擇採取延續生命的「積極」處置,避免觸法 ── 不論處置代價為何,不論接下來病人的生活品質如何,只要有機會延長病人生命的醫療工具,絕大多數都會用上:插管、電擊、壓胸、電腦斷層、後線抗生素、強心劑、轉入加護病房……
即使對象是患有不可治癒疾病的末期長者,也常是如此。
如果你說:「不對呀!花那麼多資源,頂多也只是延長一點壽命,而且救起來有什麼用?病人還有生活品質嗎?」那麼,會有人告訴你:「我們沒有權力去決定另外一個人要不要活!」或「我同意你,但懂得保護自己是更重要的!」
這樣的情節常在醫院裡出現 ── 尤其是「公立」的「區域醫院」裡,於是醫護人員也就漸漸麻木、習慣了。
後來,按劇本演出。還來不及 call 後線值班主治醫師,我們就已為病人插管。插上後,病人仍然心博緩慢,後來波型連 QRS 都消失了,最後便按照 ACLS guideline,每三分鐘給一次升壓藥(epinephrine),並開始用自動心肺復甦器壓胸。
接著,機器放著給它自動壓,我便離開去忙其它忙不完的事。原本以為只會是型式上的白作功,但幾分鐘後,護理師通知:「病人的心跳恢復了!」
那麼 ── 是否要做進一步檢查、轉加護病房呢?
電腦系統上,病人身份別顯示為「自費」(= 無健保),這十分不尋常。台灣健保非常普及,即使低收入戶也有健保費補助。比起沒錢繳健保費,更可能是他身邊已經沒人關心他,甚至連他也都不一定關心自己(這點後來得到了證實,原主治醫師表示此病人對治療各方面都很不配合),這樣的情況下,每多做一項檢查或處置,醫院就會多一筆呆帳。(就是醫院員工共同買單,若換作健保,就是全民與醫護共同買單)
有種聲音會說:「難道遊民、貧窮的人就沒有活著的權利嗎?身為醫師不就是應該救他嗎?」
確實,無論什麼身份,每個人在道德上都擁有永恆不滅的生存權,但社會終究並不能倚賴完全的、純粹的道德來維持,我們並非活在理想童話中。考量經濟運作的基本原則,活著的權利必須由自己爭取,雖然殘酷,但這就是真相。
自己的生命自己負責,一個人若是「能負責而不負責」,沒有任何人必須為此付出代價,維護其生命直至最後。
後續報告結果出爐,pH = 6.85,合併代謝酸和呼吸酸,乳酸從正常的小於 1 上升至 12,心電圖和心肌酵素的結果正常,加護病房也通知已準備好床位,但建議做完腦部電腦斷層後,再轉至加護病房。
唉…層層遞進,騎虎難下。
最後,電腦斷層發現頸部有極大的腫瘤,而氣管最狹窄的部份,就剛好是氣管內管的大小。換言之,稍早的意外很可能是腫瘤壓迫氣道,導致缺氧、意識昏迷而倒地。如果腫瘤再大一些,當時插管大概就不會成功。
對這事件,我的心情與感受十分複雜。
首先,這是自己是第一次在病房,在沒有更後線的醫師的支援下,獨立操作且成功插入氣管內管。而且剛好在這位病人身上,即時插管正好成了救活他的關鍵因素。回頭仔細審視,只要我當時沒有在第一時間選擇插管(繼續壓甦醒球或先電聯後線主治),或沒有在第一時間插管成功,這條生命大概就救不回來了……
這簡直是英雄般的漂亮勝利,值得如雷的喝采。連死神都被我狠狠地 K 了一拳,況且這還是我第一次站上主位,與死神戰鬥。
然而,救回來又如何?我的心中絲毫沒有一絲雀躍,反而更加糾結、難過。完全不覺得自己的所做有何意義,不明白自己究竟是在解決,還是在製造新的問題?(就結果而言,他已是癌症末期,數週或數月後就會死亡)
沒有在醫療領域工作的人可能不容易懂得到「占用醫療資源」的真正意義。它不僅耗費金錢,還佔用電腦斷層室和加護病房的床位,排擠到其它在急診等待、但病情急迫的病人。
同時,類似事件也吃掉了醫護人員的精力與時間,使醫療變得更血汗,也間接剝奪其他人接受高品質醫療的權利。
我回到值班室,見稍早吃到一半的便當還在桌上,盒蓋半掩,飯菜全冷。晚餐吃到一半緊急離開值班室,當時是六點半;將病人推床進加護病房時,已經晚上十點。
這三個多小時,除了處置該位遊民,也需處理各種入住新病人的醫囑及住院病人的突發不適。待至就寢時,早已超過凌晨 12 點,半夜再被大夜護理師叫起來處理病人問題,明天再繼續上班處理我照顧的病人;整個病房小夜的護理人員都來處理這事件,使得他們其它事情都延遲了(例如發藥、打胰島素),然後更晚下班。
沒有想哭,只是很悲傷。
在台灣當前的醫療環境下,究竟要如何看待自己一個晚上的努力呢?穿著白袍,戴上手套,雙手不時沾染噴濺的鮮血 ── 我,是不是就是那個把自己和同伴推入困境的共犯呢?
我不確定。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:急救看不見的背後 ── 由非主流視角,剖析醫護為何過勞