文/陳和謙醫師
NEJM 新出 (2021.12.23) 的一篇論文:Consultative Medicine — An Emerging Specialty for Patients with Perplexing Conditions,討論「照會(諮詢)醫學 (Consultative Medicine)」的新概念。
內文挺好的,決定提煉脈絡及摘錄重點,針對 WHY 和 WHAT 重新表述,分享給大家。
為什麼要有「照會醫學」?
在當代醫療環境中,基層醫療的就醫民眾,約有 1/4 經過一般評估流程後,仍無法歸類至某一特定診斷,呈現「醫學未能診斷之病症」。
#然後這群人就會逛醫院
醫生在各種檢查都未得到明確異常結果之情況下,常傾向將這些個案歸因於「精神性或心因性 (psychological)」問題,但其實這些人中,至少包含四類型族群:① 罕見疾病、 ② 一般疾病的不典型表現、③ 多重疾病的混合性表現、④ 新興疾病/病症。
① 罕見疾病
據統計,罕見疾病平均需要 7 年才能診斷出來。
個別醫師知識/經驗有限,當罕病患者來到醫生面前,大多醫生都是第一次見到,恐怕也只有在書上看過。而看過也不一定記得,記得也不一定有想到,即使有想到、有懷疑,也常不夠有信心或相應的臨床資源進行診斷。
病患在追求診斷的漫長過程中,面臨大量醫源性副作用,及高昂財務支出。
② 常見疾病的不典型表現
醫學教科書和論文記載的疾病內容,包括典型病史、臨床表現、抽血變化,主要來自白人男性。
對婦女、老人、小朋友、非白人而言,由於過去主要研究對象不是這些人,同樣疾病在他們身上發生,可能有不一樣的表現。若全然依照學術文獻記載的內容,為他們診斷治療,診斷或治療都將不那麼準確。
③ 多重疾病的混合性表現
當一個人身上的疾病不只一種,不同疾病的表現就會彼此混淆,干擾診斷。醫生若「缺乏跨科別的知識」或「缺乏時間進行系統性評估」,就不易將根本問題診斷出來,而這正完美吻合當代醫療的特徵。
各專科醫師傾向從病人身上,挑出屬於自己專科的可能問題加以排除,未發現明顯異常後,就交給其它專科,造成「互踢皮球」現象。家醫科轉給專科 A,專科 A 覺得不是他們家的問題,轉給專科 B,專科 B 又轉給專科 C,專科 C 覺得唉呀這好多主訴不是我們家的嘛需要完整評估啊,於是再轉回到家醫科。最後無解。
④ 新興疾病/病症
例如,新冠肺炎爆發後,歐美民眾感染 COVID 病毒痊癒後,有一部分人即使過了幾週甚至幾個月,依然擁有各種症狀,統稱 post-acute COVID-19 syndrome。
一開始這些人主訴各種不適時,由於文獻並未記載,醫生就容易不相信/忽略他們的抱怨。許多醫學中心後來成立「感染新冠後特別診」,來因應此情況。(謙按:在台灣,施打疫苗後民眾也有各種稀奇古怪的不適,我們是不是也應該考慮開設「莫德鈉後特別診」、「AZ 後特別診」XD)
綜上,「醫師」從「醫學研究」構建出的知識體系中汲取知識,但在目前「醫療系統」運作中,不容易將這些病人診斷出來。為什麼?
可收斂出三大原因:「醫師知識/經驗有限」、「醫學研究樣本偏差」、「醫療系統資源不足」。
針對這三大原因,改善醫療模型,去讓上述四類型族群能夠享有更好的醫療品質,就是當代醫療體系,為何需要「照會醫學」的理由。
「照會醫學」是什麼?
傳統而言,內科醫師被認為是「其他醫師的醫師」,能像偵探一樣破解複雜迷團。然而,三點因素讓這項概念逐漸式微:
其一,人類總體醫學知識增加
其二,醫療細化(次專科化加劇、醫療事務複雜化/分工化/碎形化)
其三,傾向以明確指標評估醫療效率(儘可能縮短住院天數、儘量減少財務壓力、以量計酬、以服務人次作為醫療 KPI)
美國基層醫療,平均每人看診時間約為 15~20 分鐘,許多國家甚至更少,這些時間並不足以釐清病人之當前病症與過去病史,更沒時間探索相關之心理與社會議題,也無法提供預防照護之概念 ── 一籮筐大老在課堂上期待醫學生要做到的事,根本就做不到。這些期待並不現實。
所以,若想診斷上述四類更困難的病人,就得投入更多醫療資源。怎麼做呢?
首先,付出更多時間,去問、去聽、去觀察、去思考。除此之外,還要有夠強的診斷能力 ── 像影集怪醫豪斯那樣。但怪醫豪斯是科幻出來的人物,世界上不可能有任何一位醫師,能像他一樣全知全能,除非你是柯南(?),所以勢必得由團隊(而非個人)來達成。
團隊必須要有系統性 (systematic) 且可持續 (sustainable),來幫助(而非取代)現有基層醫療的醫師,連結更強的診斷資源,進行更深、更廣的判斷,以解決病人的問題。
#整理到此結束
註:原文還有一半,討論現有嘗試 (HOW) 與面臨困境,若有興趣可閱讀原始論文
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:現行醫療不易診斷出哪些問題?為什麼?怎麼辦?── 照會醫學新概念