文／陳和謙醫師
NEJM 新出 (2021.12.23) 的一篇論文：Consultative Medicine — An Emerging Specialty for Patients with Perplexing Conditions，討論「照會（諮詢）醫學 (Consultative Medicine)」的新概念。
內文挺好的，決定提煉脈絡及摘錄重點，針對 WHY 和 WHAT 重新表述，分享給大家。
為什麼要有「照會醫學」？
在當代醫療環境中，基層醫療的就醫民眾，約有 1/4 經過一般評估流程後，仍無法歸類至某一特定診斷，呈現「醫學未能診斷之病症」。
#然後這群人就會逛醫院
醫生在各種檢查都未得到明確異常結果之情況下，常傾向將這些個案歸因於「精神性或心因性 (psychological)」問題，但其實這些人中，至少包含四類型族群：① 罕見疾病、 ② 一般疾病的不典型表現、③ 多重疾病的混合性表現、④ 新興疾病／病症。
① 罕見疾病
據統計，罕見疾病平均需要 7 年才能診斷出來。
個別醫師知識／經驗有限，當罕病患者來到醫生面前，大多醫生都是第一次見到，恐怕也只有在書上看過。而看過也不一定記得，記得也不一定有想到，即使有想到、有懷疑，也常不夠有信心或相應的臨床資源進行診斷。
病患在追求診斷的漫長過程中，面臨大量醫源性副作用，及高昂財務支出。
② 常見疾病的不典型表現
醫學教科書和論文記載的疾病內容，包括典型病史、臨床表現、抽血變化，主要來自白人男性。
對婦女、老人、小朋友、非白人而言，由於過去主要研究對象不是這些人，同樣疾病在他們身上發生，可能有不一樣的表現。若全然依照學術文獻記載的內容，為他們診斷治療，診斷或治療都將不那麼準確。
③ 多重疾病的混合性表現
當一個人身上的疾病不只一種，不同疾病的表現就會彼此混淆，干擾診斷。醫生若「缺乏跨科別的知識」或「缺乏時間進行系統性評估」，就不易將根本問題診斷出來，而這正完美吻合當代醫療的特徵。
各專科醫師傾向從病人身上，挑出屬於自己專科的可能問題加以排除，未發現明顯異常後，就交給其它專科，造成「互踢皮球」現象。家醫科轉給專科 A，專科 A 覺得不是他們家的問題，轉給專科 B，專科 B 又轉給專科 C，專科 C 覺得唉呀這好多主訴不是我們家的嘛需要完整評估啊，於是再轉回到家醫科。最後無解。
④ 新興疾病／病症
例如，新冠肺炎爆發後，歐美民眾感染 COVID 病毒痊癒後，有一部分人即使過了幾週甚至幾個月，依然擁有各種症狀，統稱 post-acute COVID-19 syndrome。
一開始這些人主訴各種不適時，由於文獻並未記載，醫生就容易不相信／忽略他們的抱怨。許多醫學中心後來成立「感染新冠後特別診」，來因應此情況。（謙按：在台灣，施打疫苗後民眾也有各種稀奇古怪的不適，我們是不是也應該考慮開設「莫德鈉後特別診」、「AZ 後特別診」XD）
綜上，「醫師」從「醫學研究」構建出的知識體系中汲取知識，但在目前「醫療系統」運作中，不容易將這些病人診斷出來。為什麼？
可收斂出三大原因：「醫師知識／經驗有限」、「醫學研究樣本偏差」、「醫療系統資源不足」。
針對這三大原因，改善醫療模型，去讓上述四類型族群能夠享有更好的醫療品質，就是當代醫療體系，為何需要「照會醫學」的理由。
「照會醫學」是什麼？
傳統而言，內科醫師被認為是「其他醫師的醫師」，能像偵探一樣破解複雜迷團。然而，三點因素讓這項概念逐漸式微：
其一，人類總體醫學知識增加
其二，醫療細化（次專科化加劇、醫療事務複雜化／分工化／碎形化）
其三，傾向以明確指標評估醫療效率（儘可能縮短住院天數、儘量減少財務壓力、以量計酬、以服務人次作為醫療 KPI）
美國基層醫療，平均每人看診時間約為 15~20 分鐘，許多國家甚至更少，這些時間並不足以釐清病人之當前病症與過去病史，更沒時間探索相關之心理與社會議題，也無法提供預防照護之概念 ── 一籮筐大老在課堂上期待醫學生要做到的事，根本就做不到。這些期待並不現實。
所以，若想診斷上述四類更困難的病人，就得投入更多醫療資源。怎麼做呢？
首先，付出更多時間，去問、去聽、去觀察、去思考。除此之外，還要有夠強的診斷能力 ── 像影集怪醫豪斯那樣。但怪醫豪斯是科幻出來的人物，世界上不可能有任何一位醫師，能像他一樣全知全能，除非你是柯南（？），所以勢必得由團隊（而非個人）來達成。
團隊必須要有系統性 (systematic) 且可持續 (sustainable)，來幫助（而非取代）現有基層醫療的醫師，連結更強的診斷資源，進行更深、更廣的判斷，以解決病人的問題。
#整理到此結束
註：原文還有一半，討論現有嘗試 (HOW) 與面臨困境，若有興趣可閱讀原始論文
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：現行醫療不易診斷出哪些問題？為什麼？怎麼辦？── 照會醫學新概念