文／陳和謙醫師
過年期間值安寧病房二線，負責「簽床」。
所謂「簽床」，就是將等候入住病房的病人，配對至病房的空床位。
向來知悉各科通常由總醫師負責簽床，但一直不覺得簽床是一項多了得的任務 ── 不就是將人塞進洞裡嗎？有人在等床，那如果有空出來的洞，把人塞進洞裡不就完事了嗎？哪要費什麼工夫？
如今來到總醫師的職位，第一天下海簽床，胸口就彷如受到重擊 ── 呃啊…原來這就是簽床的感覺嗎！
床
簽床，絕對不只是將「床」隨便配給一個「人」而已，床和人其實都有講究。
簽床的第一個重點，在「床」。
首先，房間有分「單人房」、「雙人房」、「健保房」，不同房型裡的床位，每天需補的差價不同。以台北榮總為例，單人房一日需補 5000 元差額，雙人房一日需補 2500 元，健保床則由健保全額給付、免差額。
事情就這麼單純嗎？當然不是！現實總會給你一些驚喜 ── 喔不，我是說額外、容易遺漏的判斷條件 ── 例如病人身分是榮民，住雙人房不需補差額，但住單人房一日仍需 5000 元。
其次，病床安排可能採「區段制」，不同床寫著不同主治醫師的名字。例如第 1～6 號床屬於 A 主治醫師，7～12 號床由 B 主治醫師負責，13～18 床只住 C 主治醫師的病人。
之所以採「區段制」，將病床寫上（只有總醫師才看得見的）主治醫師名字，是為避免主治醫師收治的住院病人數量過度不均。A 醫師要收第 3 位病人的時候，發現沒有病床了！進一步查看，發現 B 醫師已經收了 15 床病人，這樣不公平！所以限定哪些床是你的，哪些床是他的。
不過這樣劃分，有個顯而易見的缺點 ── 當 A 要收第 7 位病人的時候，就沒位置了，而此時 B 明明有好幾床還空著。怎麼辦呢？私底下借床吧！或設一些公用床，讓每位主治醫師的病人都可以住。
然而，這樣的床位利用效率還是不夠理想，醫院長官審核績效時，盯著低於 85% 的病房「佔床率」，會眉頭深鎖，甚至臉部五官崩塌，部門主管會需要提出理由。
怎麼辦呢？那床位就不寫主治醫師名字，把名字擦掉吧！改成「上下限制」。例如整個病房有 16 張床，由 3 位主治醫師負責，那一人上限 7 床，下限 2 床；若由 4 位主治醫師負責，一人上限 6 床，下限 1 床。
不論「區段制」或「上下限制」，簽床時都有許多要注意的事 ── 目前空床床號多少？那床位是誰的？每位主治分別已經收治幾位病人了？等待中的病人先前又是哪位主治醫師照顧的？
所謂總醫師「負責」簽床，意思就是你必須需同時留意以上所有規範和細節。
人
簽床的第二個重點，在「人」。
人要注意什麼？注意病人適不適合躺到病房裡的那張空床。
首先，醫學上必須適合，也就是病人病情需與該科別的處置匹配。
當今醫療環境，每科都有自己擅長的領域。即使相同器官的疾病，也不一定由同一科處理；即使相同疾病，在不同階段、不同嚴重程度下，最適合的處置科別也可能相異；即便同一疾病、同一階段、同樣嚴重程度，也可能由於病人的不同價值偏好，而適合由不同科別處置。
這些內容不要說病人或家屬，就連不是自己或臨近科別的醫生，也無法全面掌握。所以負責簽床的醫生，有必要掌握病人當前疾病狀況，評估其是否適合入住本科病房。
以安寧病房為例，是否適合簽床的關鍵，在於預先判斷安寧病房處置能為病人帶來的好處，是否大於病人入住它科病房，以及是否大於病人出院回家。
簽床過程雖然有 70% 都在處理行政事務，令人想翻白眼，但正由於這 30% 的醫學評估至關重要，簽床毫無懸念須由醫生執行，且不適合是資淺醫師，因需對疾病處置有足夠經驗與研判能力。
然而，縱使經專業醫生評估，認為病人適合、甚至必須入住該科病房，也還是不夠。
即使醫學上適合，病人本人與家屬的態度，也必須納入考量。
如果病人本人或其家屬，強烈希望能再有延長生命的機會，或非常排斥安寧，那麼在現階段，簽床至安寧病房就不是恰當的選擇。後續除了可能因病情變化快速，衍生醫療糾紛，也可能造成病人或家屬之間，無法挽回的遺憾及悔恨。
這是簽床的第二個重點：人。
找
掌握以上「床」與「人」的基礎概念後，再來進入實務環節 ── 如何找床？如何找人？
第一步，點入醫院電子系統，查看目前哪一床是空床。
至於某號病床究竟位於單人房／雙人房／健保房？每位主治醫師負責區段是哪幾床？病床數上下限怎麼規範？這些就得查看該科或該病房相關文件。
找完床後，再來是找人，找適合的病人。
病人哪裡來？不外乎 3 個地方：急診、門診、病房。
來自急診的，始於急診醫師發出照會，會診該科別後，由總醫師前往評估，判斷是否適合收治住院。
來自門診的，通常來自本科醫師門診。看門診的主治醫師，判定病人需住院後，立刻將病人轉入或安排幾天後入住病房。
來自病房的，勢必來自相關科別病房。以安寧病房為例，典型案例是原科別（例如腫瘤科）治療癌症無效，又面臨無法解決的併發症，病情快速惡化，原科別醫師先會診安寧團隊，之後有空床時即通知轉入。
安寧病房比較特別，有第 4 種病人來源 ── 居家。也就是平時安寧居家醫療的個案家屬，聯絡護理站或居家護理師，經判定認為病情不穩定、有病房需求，總醫師也會協助安排入院。
不同科別性質不同，病人前來的主要途徑也各不相同。
內科，由於需住院的情況，通常是疾病急性發作／惡化，所以病人來源大宗是「急診」。
外科，由於需緊急開刀的病人只佔一小部分，多數病人屬於預期性住院，所以病人來源大宗是「門診」。
至於安寧病房，病人來源大宗．則是「病房轉床」及「居家個案」。
這些來源就像水龍頭，而水龍頭不是隨時都有水流出來。
安寧值班總醫師想要立刻取水，就必須直接從水桶裡舀。
這水桶正是「待床清單」，是日前已判定適合入住，但由於當時尚無空床，只好苦苦排隊守候的病人。
因此，清單上的資料將是一段時間前的舊內容。查看病人清單後，簽床醫師必須再次翻閱病歷、親赴原病房訪視，確認病人當下狀況是否仍適合入住，方能將「當下的空床」排給「當下的病人」。
這才是負責任的簽床。
連接
找到床，又找到了人，終於結束了嗎？並沒有！一切才正要開始。
簽床的第三個重點，在於「連接」── 把分隔兩地的「床」和「人」，連接到一起。
你可以想像原本是一片黑暗，找到了空床，床在黑暗中亮了起來。找到了病人，人在黑暗中亮了起來。但想讓那人躺到那床上，還需克服中間的重重阻礙。
簽床，絕對不是通知病人直接搭電梯到安寧病房，躺上空床便完事。過程中有許多行政手續要辦、流程要跑。尤其疫情期間，涉及感染管制與採檢，又多出極其繁瑣的流程，簽床醫生不但要弄明白，還得清楚告知家屬。
估且不提既有行政流程同意書與簽床單如何運作，針對「預期性入院」之病人，我們來看一下目前「病人」與「陪病者」的 COVID-19 採檢有多繁瑣：
確認家屬有意願且能於今日入住
→ 詢問病人家屬「陪病者」之身分證字號
→ 開立簽床證以建立資料（應用系統 → 醫師行政功能 → 簽床與待床功能 → 於註記欄附註陪病者身分證字號）
→ 陪病者攜帶「病人」和「自己」的健保卡，至一樓住院組開單
→ 「陪病者」與「病人」至急診採檢
→ 採檢完，致電總醫師回報（為掌握動向）
→ 待 6 小時 PCR 報告出來後，病房醫護確認陰性後，將致電通知，方可入院
光說明、釐清就需要花非常多時間，再加上因應各種無法配合與例外狀況，情況變得更是繁雜。
家屬早上接到空床通知，收拾行李、乘坐復康巴士前來醫院，路上遇到塞車，不小心錯過 12 點，就要等到下午 1 點半才能採檢。採檢完，可能會先坐車回家，等 4～6 小時報告出來，再前來病房入住時，都已經晚上了！
這一切繁雜的本源，就是要確認病人與陪病者皆為 COVID-19 陰性。但為何如此麻煩？
幾個關鍵是：開單需資料、採檢需人力、檢驗需時間。
每一點都可以展開來講，不過在此省略。只講結論 ── 急診病人太多、行政流程太煩，託急診人員幫忙採檢便已造成太多額外負荷，希望由行政人員負責分擔辦住院、開單等事宜。
陪病者本無掛號，醫生沒有權限開單，所以只好以簽床證型式通知住院組，並指示家屬前往住院組開單，讓急診人員僅需協助採檢即可。
然而，這之中的溝通成本卻非常高。
不信的話，我們再來看 ── 如果不是陪病者，而是其他家屬要進病房探視，流程和規範長怎樣？
每位病人之 24 hr 陪病者僅限一位，若其他家屬需探視，則需於事先與病房醫療團隊表達探視需求，經醫師同意為例外條件並開立醫囑後，取得備註有日期、人數、探視者姓名之授權碼單，再攜帶「健保卡 & 黃卡」至急診快篩，快篩完成後約 20 分鐘即可得知結果。
結果若為陰性，則接下來 3 日內可入病房探視。每次探視限 2 位家屬，若人多則需分批。其中，若打完 2 劑 COVID 疫苗（此為帶黃卡之目的），則可公費篩檢。
（急診人員採檢前，會認授權碼單之紙本或影像 ── 若該床病人已有陪病者，可拍照後傳 Line 給其他家屬，若無陪病者，則電話中留 e-mail ，由病房醫護人員協助拍照寄送）
是的，上述引言都出自於我個人值班簽床的筆記整理，因為笨謙根本記不住那麼囉哩叭唆的規定，熟悉規範的護理師願意講給我聽，便已無比感激。
是不是？簽床醫師本人，比行政人員還更行政人員。
忙了整個上午，釐清近期更動的規範、跑各種流程、打和接各方電話，成果僅僅是簽了兩張床 ── 幫兩位病人，換了另一張床躺。單就配對的效率而言，也未免太低了！
不過如今，我也終於明白簽床不只是一張床和一個人之間的事，就像結婚不只是兩個人之間的事一樣。
簽床，簡直就像結婚。回住處後，我將總醫師的白袍脫下，照了鏡子，忽然驚見自己長成了媒婆。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》