文/ 洪邦喻
「纖維肌痛症,我想醫師妳一定聽過這個病。」
早上十一點的疼痛門診,老師正和一位病人僵持著。四十多歲的M先生坐在輪椅上,身後是一臉憂心忡忡的母親;為了三天份的口服嗎啡,他和主治醫師已經重複了好幾輪相似的對話,卻從來沒有交集。
「打開我的病歷,病史裡寫得清清楚楚,我不是沒有來由就跟妳討藥。我有十五種疾病,每一種都很嚴重,我只需要妳開給我三天的嗎啡來止痛。」
老師直視著他,仍是搖了搖頭:「我不能輕易地開給你。嗎啡是一條不歸路。」
「我就是一個不歸人。」M先生立即回道。「醫師妳不明白,我無時無刻不感覺到疼痛,只是因為我很能忍,所以還能正常地與妳對話。妳以為嗎啡對我很有用嗎?它只能緩解我一個小時的不適,我不是個成癮者,只有在忍無可忍的時候服用一顆。妳開給我三天的量,我就能再支撐半年!」
「嗎啡真的是最後的手段,我們先考慮別的止痛藥好不好?比如說K他命⋯⋯」
「I’m not a drug addict!」病人幾乎要從輪椅上跳下來。「醫師妳提的藥物我全都試過。我試過Ultracet、試過Ketamine,吃的、靜脈注射的、肌肉注射的,通通沒有用。我已經試過了所有方式,我就是個外星人,所有藥物對我都起不了效果!」
「我昨天住院做心導管,躺在手術台上,I can feel everything!導管穿過我的皮膚、經過血管到心臟去,在裡頭打氣放支架。」他愈說愈激動。「我吃藥三分鐘後就知道有沒有效,他們以為給了我麻醉,但那瞬間就代謝掉了。在沒有止痛的情況下,誰能夠像我一樣,在感覺所有過程下忍受放心導管的疼痛?」
老師點點頭表示理解,然後再度強調,兩人是第一次見面,她必須循序漸進地給予治療。M先生瞪大眼睛,彷彿在質問醫師是否聽進了他的證詞。
「我說過了,妳現在想的藥物全都對我沒用,為什麼妳要這麼固執?是因為妳開嗎啡死過人嗎?還是妳的家人因此而死?」他愈發地咄咄逼人。「醫生,這是不可避免的!在妳行醫的過程中,難免都會遇到病人死亡,妳不能用這個理由拒絕我。如果我再也忍受不住,妳之後也不會再看到我了──我猜這正合妳意──那我就是妳殺的!這條命才真的會算在妳身上!」
「嗯,我明白。」老師平靜地看著他,「但我就是不能開給你。」
「天哪!妳這樣還算是個醫師嗎?難道這是妳個人的偏見?」病人暴跳如雷。
「⋯⋯可以這麼說。」老師頓了下,如此回道。
「太荒謬了!竟然會有一名醫師因為自己的偏見,不肯開給病人嗎啡。」M先生絕望地仰頭一笑,然後看向我和住院醫師。「聽見了嗎?你們的老師因為區區的偏見而讓病人繼續痛苦。你們是她的學生對吧?你們的老師是這樣教你們的。」
「他們都是醫師。」護理師提醒她。
「那正好。既然你們都是醫師,你們認同她的做法嗎?」
「請你冷靜。我這邊是不可能開給你嗎啡的,其他醫師我管不著。今天下午有其他醫師的門診,你也可以改掛下午的號⋯⋯」
「然後他就會開給我嗎啡了嗎?你們都是好朋友,妳不開給我,妳的同事會嗎?」他冷笑一聲。「祝福妳,希望妳可以早日解開妳的心結。」
「謝謝你。若之前的藥物無效,心理因素也可能是導致疼痛的原因。如果可以的話,我希望你能與我們的精神科醫師聊聊,諮詢門診就在隔壁⋯⋯」
「精神科?妳對精神科有比我更了解嗎?我在美國、法國都長期在看精神科,我在這邊也看過好幾次,那沒有用!」病人幾乎要拍桌了。「我覺得醫師妳的心魔太嚴重了,妳才是那個該去隔壁看精神科醫生的!我祝福你們。」
語畢,他推著輪椅就要離開。護理師問他,還要不要掛下午的門診?
「不用了!妳們最好不要跟我收費,妳們什麼都沒做。You did nothing!」他大叫著離開診間,一邊嚷嚷著「這是什麼醫生」、「太誇張了」。老師向護理師點點頭,示意著不用印繳費單,此時走廊還能聽見病人抱怨的聲音。
我原以為方才的事件會影響老師的心情,沒想到她並未停下腳步,很快地叫了下一位患者入內;對比前一位的苦苦哀求,這位因罹癌慢性疼痛、符合給藥適應症的病患,很快就拿到他要的藥物離開。
「住院病人是可以帶三天的口服嗎啡回家的,但病房沒有開給他,反而是請他來看疼痛門診。」趁著看診的空檔,老師轉頭向我們說道。「主治醫師一定覺得他是藥物成癮,但拗不過他,才幫他掛了這個門診。我們是最後一道防線,如果我無法做完整的評估,我不能輕易地把嗎啡開給非癌症病患。」
「美國正在上演現代版的鴉片戰爭。」老師點開美國衛生統計中心的圖表,標題是「鴉片類藥物過量相關的死亡」。許多研究都表明,美加等國對此類藥物的濫用已成為重大的公衛災難(稱為the opioid epidemic / crisis),即使政府開始重視並提出相應措施,受害人數依舊屢創新高。美國去年十萬名藥物過量死亡案例中,近八成源自於鴉片類藥物,而這個危機在新冠疫情下日趨惡化。
拒開嗎啡不是老師的個人偏見,反而是因熟悉這個藥物的害處,才讓她的處方變得保守。我很清楚嗎啡的副作用:口乾、噁心嘔吐、便祕、尿滯留,也知道如何調整住院病患的藥物劑量,卻忘記使用鴉片類藥物時,除了耐受性(tolerance)外,也需考量依賴性(dependence)──更別提它可能造成痛覺更加敏感(opioid-induced hyperalgesia),讓治療適得其反。
比起三分鐘開藥打發病人離開,老師選擇用三十分鐘勸他嘗試其他治療方案;即使M先生動之以情、說之以理,到最後出言不遜、質疑她的判斷,老師也秉持自己的專業衡量,不想讓病患染上藥癮而毫無動搖。半小時的會談和藥物諮詢,怎麼可能是did nothing呢?我為老師口中的「門診日常」感到不平,也敬佩於她堅守專業的態度。
即便如此,我心裡仍有揮之不去的罪惡感:如果他沒說謊呢?纖維肌痛症屬於醫界難解之謎,其機轉至今未明,但病患卻是真切地承受著痛苦。我看過的病人太少,分辨不出詐病或裝可憐的表現,僅是他們抱怨什麼、我就如實上報並開立藥單;但師長們經常耳提面命,不要全盤相信病人,尤其是那些涉及法律、保險與管制藥品的要求。當門診那位先生絕望一笑時,我未曾懷疑那是精湛的演技,幾乎要脫口而出「老師,您就開給他吧!病人說他受盡折磨,緩解他的痛苦不是醫師的職責嗎?只是三天的分量,眼睛一閉就沒事了,何必與他互相傷害?」結果老師態度強硬,真的讓病人空手而回。
醫學倫理教我們不傷害病人(do no harm),也教我們病人自主。老師不願讓自己成為病患成癮的破口,一旦以疼痛科醫師的身分放行,往後他便能以此說服其他醫師繼續開藥;但病患卻堅稱他已嘗試所有途徑,作為一名「不歸人」早已無路可退。此時該以何者為重?醫師又有多大的權力,判定病人是治療自己還是傷害自己?我檢閱了M先生的病歷,上面確實記載著十五項疾病,證實病患的自述並非造假;但裡頭也沒有精神科或疼痛科的就診紀錄,老師的做法完全站得住腳。最後我去查了醫療指引,發現嗎啡並未被證實對纖維肌痛症有效、甚至可能有害;老師提議的物理治療、心理諮商、抗憂鬱藥物等才是合理的選擇。醫師是對的,病患的要求是無理取鬧!我大可這樣說服自己,卻不知道下一次遇到類似的狀況時,能否得出一個無愧彼此的答案。
只是,每每想起診間裡那冷靜自持的身影,就不禁警惕自己得慎重開藥,別帶給一線醫師們無謂的困擾;至於那些複雜的倫理議題,便留待經驗的累積予以釐清,不應隨便再被情感左右了吧。
附註:
根據最新之研究,纖維肌痛症可能之成因包含基因方面之致病因子、壓力的生活型態、中樞與周邊神經系統過度敏感化等機轉,學界對其致病機轉並非毫無所知。目前之治療方式包含藥物與非藥物之選項,藥物部分包括特定正腎上腺素與血清素回收抑制劑 (SNRIs) duloxetine、抗癲癇藥物pregabalin等等。具實證醫學基礎之非藥物治療之選項則包含物理治療、認知行為治療、有氧運動、楊氏太極拳等方式。「本文轉載自臺北榮民總醫院學訊第282期」
本文經洪邦喻授權刊登於《醫學有故事》