文／陳曾基醫師
醫院裡有各式各樣業務會議，並非討論診治病人，而是著眼營運績效，攸關醫院命脈存續。
台北榮民總醫院新竹分院（在新竹縣竹東鎮）每週一下午舉行院部會議，所有一級主管出席，行之有年。去（2023）年12月初，醫務企管室孫漣主任報告醫院業績，提到上一季全院電腦斷層（CT：computed tomography）與核磁共振（MRI：magnetic resonance imaging）檢查數量沒有成長，甚至減少，將可獲得健保品質獎勵點數。聽罷，啼笑皆非。
我國全民健康保險每年花費八千多億元，先依部門（醫院、西醫診所、中醫、牙醫、其他）、再依地區（台北、北區、中區、南區、高屏、東區）分配總額。平日醫療服務係以點數計算，當季預算總額除以總點數為點值；整體服務量增加，點值相對下降。中央健康保險署為了防止點值崩壞，醫不聊生，採取各種措施，醫院方面就有「醫院總額點值風險管控暨品質提升方案」，電腦監控各種指標，多管齊下，獎懲並行。CT與MRI屬於高價檢查，自是在管控之列，北榮新竹分院沒有成長，表示醫師開立檢查相當審慎。然而，不進則退，近年點值大幅減少，拿到乖寶寶貼紙，獎勵金額可能無法彌補點值損失。
過了兩天，院內召開每季的醫療品質審議會，執行秘書內科部洪振瀛主任報告，因應上個月醫院評鑑委員建議，開始增加追蹤高價檢查的等候時間，並與全國醫院比較。評鑑委員多來自醫學中心，長年深受病人等候檢查時間過長之苦，也要地區醫院多加注意。醫師開立CT檢查單後，在醫學中心與區域醫院全國平均等候48.8天，在地區醫院全國平均等候8.6天，而在北榮新竹分院只需等候0.5天，相當於每兩次檢查裡，一人可立即做，另一人則因需空腹或等待腎功能報告而隔天做。見狀，百感交集。
都會大醫院的放射線室，往往燈火通明，火力全開，三更半夜還在檢查。北榮新竹分院的病人無須等候，誠然幸福，卻也表示儀器閒置，成本大增，入不敷出。現代醫療，CT與MRI已是基本配備，醫師豈能僅憑望聞問切，逕行開腦、開胸、剖腹探查。靜置病人觀察，又怕延誤病情；未先診斷處置，動輒緊急後送，加重醫學中心負擔，壅塞更劇，延誤眾人，也違分級醫療制度精神。職司醫院管理，內心萬般糾結，依然謹守分際，恪遵醫學倫理，不敢督促醫師儘量開立檢查。
三十多年前，曾在永康榮民醫院（現稱高雄榮民總醫院台南分院）服務兩年，當時院內只能拍攝普通胸腹部X光片，血液生化檢驗皆須送到院外處理。在國軍退除役官兵輔導委員會、歷任院長與員工努力下，陸續硬體建設，平房改為樓房。兩年前，調任北榮新竹分院（舊稱竹東榮民醫院），驚訝不已，院內不僅有MRI，連CT都有兩部，檢驗室一系列自動化儀器，還有「P2實驗室」可進行新冠病毒的PCR檢測，令人刮目相看，不可同日而語。為偏鄉民眾慶幸，總算趕上國際水準，很快也發現困難重重。
北榮總院陳威明院長，曾服務於鳳林榮民醫院（現稱北榮鳳林分院，在花蓮縣鳳林鎮），深知偏鄉疾苦，前年初上任後，積極盤點總院閒置設備，期望物盡其用、貨暢其流。前年底，院務會議裡，陳院長高興宣布，總院將有最新機型CT，舊機256切CT可移撥分院。興匆匆將訊息帶回新竹分院，請教放射科楊鳳翔主任後，才知複雜遠超想像，空歡喜一場。CT移機費用高達500萬元，X射線的管球需定期更換，所費不貲，總院機器使用頻繁，其他部位可能也要維修保養，而全新128切CT才1500萬元。機器堪用，報廢可惜，若不解決相關經費，猶如燙手山芋。
健保支付CT與MRI檢查的費用，大小醫院，新舊機種，一視同仁，看似公平，實則隱含醫療平權課題。偏鄉醫院，自費病人較少，無法截長補短，地處偏遠，維修費用更高。北榮新竹分院MRI機器係採租賃，每月需做150例才夠支應，還不包括人事、水電、場地等費用，目前檢查數量達不到損益兩平，等同員工自掏腰包維護營運，情何以堪。健保署2013年推動雲端藥歷系統、2016年醫療資訊雲端查詢系統、2018年醫療影像（CT、MRI、X光、超音波、胃鏡、大腸鏡）上傳功能與調閱分享服務，醫師可跨院查詢，共享醫療資訊，提升病人就醫品質及方便性。希望地方民眾能夠充分了解相關改革，就近處置，維持地方醫療生態長治久安。 歷史緣故，不少榮民醫院（都已改制為榮總分院）係設於衛生福利部界定的醫療資源不足地區，例如：鳳林、玉里、台東、竹東、埔里，有些則近偏鄉，例如：員山、蘇澳、灣橋、龍泉，都面臨經營困境，仰賴輔導會與總院支持。囿於院名，很多國人還以為榮民醫院是竹籬笆裡的老榮民療養院；今日的榮民醫院早已脫胎換骨，設備現代化，同時承擔照顧偏鄉民眾的任務。前兩週，國立清華大學第二屆學士後醫學系一年級，利用寒假，分成兩梯次來院見習（「社區與偏鄉醫療實務課程」）。學生都是公費生，將來要在偏鄉醫院（包括榮民醫院）服務六至八年，報考時已大學或研究所畢業，非高中生奉父母之命選擇學醫。一整週內，跟著北榮新竹分院團隊，參訪多處偏鄉社區據點與居家巡迴診療。離院前的分組報告與綜合討論裡，有學生引用德蕾莎修女（Mother Teresa，1910-1997）的話：「在別人的需要上，看到自己的責任」，誠摯深刻的心得，是自勉也是共勉。學生讀完四年醫學系，還要接受五至八年訓練，才會接受分發。醫院同仁自我期許，更加努力，希望留給未來醫師更好的醫院。
本文經陳曾基醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：漂亮數據背後的哀愁