文/陳曾基醫師
醫院裡有各式各樣業務會議,並非討論診治病人,而是著眼營運績效,攸關醫院命脈存續。
台北榮民總醫院新竹分院(在新竹縣竹東鎮)每週一下午舉行院部會議,所有一級主管出席,行之有年。去(2023)年12月初,醫務企管室孫漣主任報告醫院業績,提到上一季全院電腦斷層(CT:computed tomography)與核磁共振(MRI:magnetic resonance imaging)檢查數量沒有成長,甚至減少,將可獲得健保品質獎勵點數。聽罷,啼笑皆非。
我國全民健康保險每年花費八千多億元,先依部門(醫院、西醫診所、中醫、牙醫、其他)、再依地區(台北、北區、中區、南區、高屏、東區)分配總額。平日醫療服務係以點數計算,當季預算總額除以總點數為點值;整體服務量增加,點值相對下降。中央健康保險署為了防止點值崩壞,醫不聊生,採取各種措施,醫院方面就有「醫院總額點值風險管控暨品質提升方案」,電腦監控各種指標,多管齊下,獎懲並行。CT與MRI屬於高價檢查,自是在管控之列,北榮新竹分院沒有成長,表示醫師開立檢查相當審慎。然而,不進則退,近年點值大幅減少,拿到乖寶寶貼紙,獎勵金額可能無法彌補點值損失。
過了兩天,院內召開每季的醫療品質審議會,執行秘書內科部洪振瀛主任報告,因應上個月醫院評鑑委員建議,開始增加追蹤高價檢查的等候時間,並與全國醫院比較。評鑑委員多來自醫學中心,長年深受病人等候檢查時間過長之苦,也要地區醫院多加注意。醫師開立CT檢查單後,在醫學中心與區域醫院全國平均等候48.8天,在地區醫院全國平均等候8.6天,而在北榮新竹分院只需等候0.5天,相當於每兩次檢查裡,一人可立即做,另一人則因需空腹或等待腎功能報告而隔天做。見狀,百感交集。
都會大醫院的放射線室,往往燈火通明,火力全開,三更半夜還在檢查。北榮新竹分院的病人無須等候,誠然幸福,卻也表示儀器閒置,成本大增,入不敷出。現代醫療,CT與MRI已是基本配備,醫師豈能僅憑望聞問切,逕行開腦、開胸、剖腹探查。靜置病人觀察,又怕延誤病情;未先診斷處置,動輒緊急後送,加重醫學中心負擔,壅塞更劇,延誤眾人,也違分級醫療制度精神。職司醫院管理,內心萬般糾結,依然謹守分際,恪遵醫學倫理,不敢督促醫師儘量開立檢查。
三十多年前,曾在永康榮民醫院(現稱高雄榮民總醫院台南分院)服務兩年,當時院內只能拍攝普通胸腹部X光片,血液生化檢驗皆須送到院外處理。在國軍退除役官兵輔導委員會、歷任院長與員工努力下,陸續硬體建設,平房改為樓房。兩年前,調任北榮新竹分院(舊稱竹東榮民醫院),驚訝不已,院內不僅有MRI,連CT都有兩部,檢驗室一系列自動化儀器,還有「P2實驗室」可進行新冠病毒的PCR檢測,令人刮目相看,不可同日而語。為偏鄉民眾慶幸,總算趕上國際水準,很快也發現困難重重。
北榮總院陳威明院長,曾服務於鳳林榮民醫院(現稱北榮鳳林分院,在花蓮縣鳳林鎮),深知偏鄉疾苦,前年初上任後,積極盤點總院閒置設備,期望物盡其用、貨暢其流。前年底,院務會議裡,陳院長高興宣布,總院將有最新機型CT,舊機256切CT可移撥分院。興匆匆將訊息帶回新竹分院,請教放射科楊鳳翔主任後,才知複雜遠超想像,空歡喜一場。CT移機費用高達500萬元,X射線的管球需定期更換,所費不貲,總院機器使用頻繁,其他部位可能也要維修保養,而全新128切CT才1500萬元。機器堪用,報廢可惜,若不解決相關經費,猶如燙手山芋。
健保支付CT與MRI檢查的費用,大小醫院,新舊機種,一視同仁,看似公平,實則隱含醫療平權課題。偏鄉醫院,自費病人較少,無法截長補短,地處偏遠,維修費用更高。北榮新竹分院MRI機器係採租賃,每月需做150例才夠支應,還不包括人事、水電、場地等費用,目前檢查數量達不到損益兩平,等同員工自掏腰包維護營運,情何以堪。健保署2013年推動雲端藥歷系統、2016年醫療資訊雲端查詢系統、2018年醫療影像(CT、MRI、X光、超音波、胃鏡、大腸鏡)上傳功能與調閱分享服務,醫師可跨院查詢,共享醫療資訊,提升病人就醫品質及方便性。希望地方民眾能夠充分了解相關改革,就近處置,維持地方醫療生態長治久安。 歷史緣故,不少榮民醫院(都已改制為榮總分院)係設於衛生福利部界定的醫療資源不足地區,例如:鳳林、玉里、台東、竹東、埔里,有些則近偏鄉,例如:員山、蘇澳、灣橋、龍泉,都面臨經營困境,仰賴輔導會與總院支持。囿於院名,很多國人還以為榮民醫院是竹籬笆裡的老榮民療養院;今日的榮民醫院早已脫胎換骨,設備現代化,同時承擔照顧偏鄉民眾的任務。前兩週,國立清華大學第二屆學士後醫學系一年級,利用寒假,分成兩梯次來院見習(「社區與偏鄉醫療實務課程」)。學生都是公費生,將來要在偏鄉醫院(包括榮民醫院)服務六至八年,報考時已大學或研究所畢業,非高中生奉父母之命選擇學醫。一整週內,跟著北榮新竹分院團隊,參訪多處偏鄉社區據點與居家巡迴診療。離院前的分組報告與綜合討論裡,有學生引用德蕾莎修女(Mother Teresa,1910-1997)的話:「在別人的需要上,看到自己的責任」,誠摯深刻的心得,是自勉也是共勉。學生讀完四年醫學系,還要接受五至八年訓練,才會接受分發。醫院同仁自我期許,更加努力,希望留給未來醫師更好的醫院。
本文經陳曾基醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:漂亮數據背後的哀愁