文/陳和謙醫師
常聽人說,身體只是一點不舒服而已,不嚴重,不用去看醫生,以免浪費醫療資源。
身邊有些「健康識能」不錯的朋友,身體不舒服時,總會猶豫是否該去看醫生。似乎對醫療瞭解得愈多、愈有公共道德,愈擔心自己會「浪費醫療資源」。
醫護人員間有時也會私底下抱怨:吼~被蚊子咬、鼻塞流鼻水,這樣也要來看醫生?台灣醫療真是太便宜了!難怪分級醫療做不好!
言下之意,似乎應該提高就醫費用,讓醫療「有尊嚴」,民眾才不會浪費醫療資源。
但真的是這樣嗎?
提高就醫成本,真的好嗎?
幾年前,跟一位赴英國留學「醫療經濟學(health economics)」的友人H有過一次談話,至今記憶猶新。
H:「你說,民眾怎麼會知道,哪些問題比較嚴重,需要看醫生,哪些問題則不需要看醫生呢?」
謙:「呃…這不好說,不過我覺得全民醫學教育確實應該好好加強~哪些情況該緊急就醫,這應該加入國小國中的課程…」
H:「但你想想看,之所以你知道哪些症狀需要看醫生,哪些症狀不需要看醫生,而民眾不知道,你們之間的差異,就是因為你讀了七年的醫學系 啊!」
H:「分級醫療不是這樣的,你沒有辦法要求民眾自行檢傷分級。『呼吸有一點喘』和『屁股非常癢』,哪一個比較嚴重?『只有左手感覺比較沒有力氣』和『全身都感覺沒有力氣』,哪一個比較緊急?民眾不知道。每種症狀對他們來說都難以承受、都很急!所以他們唯一的做法,就是不論出現什麼症狀,通通都去看醫生,甚至是去掛急診~」
謙:「不過如果擁有更多醫學常識,大家生病時就會比較有概念啊!」
H:「是呀沒錯!醫學教育很重要,但怎麼樣都不可能達到理想結果。要避免不必要的就醫,最根本的方式,就是『讓民眾都讀完醫學系所有課程』,讓他們擁有像你一樣的醫學判斷能力,醫療資源就不會浪費了!」
謙:(驚)
H:「但這不可能嘛!正是因為民眾不懂、不會分辨,所以他們才叫『民眾』啊!不同症狀在你看來嚴重性差異很大,但在他們眼裡都一樣,所以你再怎麼樣宣導不要隨便就醫,都不會有用啊!」
謙:「那至少調高部份負擔,讓民眾每次就醫需要付出一些成本,就能減少有些人因為太方便、太便宜(甚至免費),就不珍惜醫療資源的情況吧?這樣就能減少醫護人員過勞,花在每位病人身上的時間也能多一些,醫療品質就能好一點了!不是嗎?」
H:「是啊!我們可以用各種方式調高就醫門檻,例如把部份負擔從 50 元調高到 500 元,或讓初診掛一次號就要等 3 個月,想開刀就要先等一年。國外很多國家就是這樣的啊!很多國家很多人,前往最近的醫療院所,通勤一次就要 2 個小時!」
H:「但研究一再指出,提高就醫門檻的結果,最後就是會讓更多人延誤診療,造成更多、更嚴重的殘障。而且對社經地位愈低的人,這狀況愈明顯。他們是最缺乏就醫資源的一群人,也最沒有能力分辨什麼情況下應該就醫。」
謙:「呃…」
H:「基層部份負擔不用調到 500 元,調到 100 元就好,自然能減少一些『不必要』的就醫。但同時,就一定會有一群真正需要就醫,但經濟狀況比較不好的人受到影響。」
分級醫療的兩種模式
謙:「嗯…那以你看來,目前的醫療困境,例如分級醫療難以落實,病人大病小病通通擠到大醫院,使得真正需要醫學中心等級醫療的病人,無法獲得理想的診斷治療,這問題該怎麼解決呢?」
H:「分級醫療這件事,主要應該要『從上到下』,而不是『從下到上』。」
謙:「什麼意思?」
H:「從下到上,一種是由民眾自行把關,打從一開始就不要進入醫療系統。但就如剛剛所說,這不可行。」
H:「另一種方式,是民眾來到基層診所後,診所醫生自己攬下來,不要轉診到大醫院。這可行嗎?症狀非常輕微的話當然沒問題,但只要症狀明顯一點,許多時候若是不檢查,基層醫師也沒辦法確定是小問題,必須轉診到大醫院才能進一步檢查。這時就不能攔下來,說欸,為了落實分級醫療,我在確認你夠嚴重之前,不幫你轉診!」
謙:「嘿對呀,沒錯!」
H:「重點是,當病人來到大醫院,完成評估診斷後,若接下來的治療追蹤,能在基層診所完成,大醫院的醫生是否會啟動由上至下的轉診?醫學中心的醫生是否會將現階段的診斷結果和後續治療計畫,轉告基層醫生,讓病人回歸社區追蹤治療?」
謙:「對耶…」
H:「台灣的分級醫療做不好,最根本的原因,不是民眾缺乏醫學概念,不是醫學中心的部份負擔不夠高,也不是基層醫師太廢,而是因為『大醫院有利可圖』,所以根本沒有心要讓分級醫療被做好啊!」
誰,在乎分級醫療?
H的回答顛覆我的既有理解,令我相當吃驚。
謙:「呃…這是你個人的見解,還是你在國外進修學到的內容呢?」
H:「這…這…這…本來就是這樣啊!怎麼會只是我個人的意見…」
H顯然也對我的問題感到震驚,好像有人問他每個人都有兩隻腳,是不是他個人的見解一樣。
他的發言雖然激進,但仔細思考,發現其論證嚴謹、絲絲入扣,令人無可辯駁。
H:「唉…大家嘴巴都講說要分級醫療,但你自己看看,大醫院裡到底有誰真正在乎分級醫療?醫生跟民眾一樣,都嘛只在討論的時候知道要轉診,實務上真的有落實嗎?平常怎麼落實呢?」
謙:「怎麼說呢?」
H:「不然我問你,臨床看診這麼忙,醫生要『轉診』容易,還是『掛回診』容易?當然是掛回診方便快速得多啊!系統點一下,印一張回診單給病人就好了!病歷可以隨便寫,自己看得懂就好,也不用跟病人或基層醫師交代那麼多…」
謙:「嗯確實是這樣…」
H:「我再問你,我們從見實習開始就跟過大量門診,你想想看自己在門診看過幾次醫師有在轉診?掛回診和下轉的比例是多少?那你說,病人知道嗎?當然不知道啊!醫生就叫我回診,那我就只好回診啊!」
H:「分級醫療的概念,如果沒有烙印在主治醫師心裡,你說誰敢主動提要轉診呢?跟診護理師嗎?還是病人?不要說病人,就連我們在旁邊跟診,如果不是很有經驗,也都未必能確定病人的病情可以下轉…所以下轉的關鍵決策人物,還是主治醫師!」
謙:(狀態顯示為已中槍,完全被說服…)
H:「當然有很多情況,病人需要留在大醫院追蹤沒錯,不是所有情況都適合下轉。但能下轉的,理論上就該下轉。但啟動下轉,對大醫院有什麼好處嗎?沒有!就只是原本吃得到的健保大餅,必須分給基層、自己少吃一口而已,那為什麼醫院要推行轉診呢?」
謙:「哦~說的也是…」
H:「要是我是財團醫院,我當然就陽奉陰違啊!週刊記者要採訪,我一定會說,我要帶領本院不遺餘力推動分級醫療,但私底下就在院內阻礙醫生轉診…」
謙:「嗄?怎麼可能,難道你要禁止醫生下轉?」
H:「不需要禁止啊!我只要放著,讓資訊室按照正常的程序,把按鍵加在選單的裡面的裡面的裡面,讓轉診變得很麻煩,有很多程序要走、很多行政作業流程要跑,這樣醫生就會覺得很不方便,試個幾次之後,就會受不了、不想下轉,索性把病人留在自己身上。」
謙:(原來我這麼單純,你該不會就是院長)
醫療分級失敗,健保如何出招?
H:「那你覺得長期下來,會怎麼樣呢?」
謙:「嗄?」
H:「醫療分級做不好,太多病人留在醫學中心醫生手上,真正有需要在大醫院治療的病人掛不進去,醫學中心的醫生又過勞,而不需要在大醫院就醫的民眾,進去看個診 3 分鐘就出來,一次候診卻要等 2 個小時,民眾一定就會抱怨,說我們繳了健保費,為什麼醫療品質是這樣?」
謙:「對耶…是我的話我也會抱怨!」
H:「嘿呀,然後當遇到一些事件,新聞媒體就會報出來,報了之後就會有人在立法院質詢:健保署到底在搞什麼?接下來,行政長官就會開會檢討,看要怎麼解決這問題。健保的長官也不傻,他們也知道問題出在這些大醫院身上…」
謙:「他們知道?」
H:「當然知道啊!所以為了反制財團醫院,健保才會出招,推行分級醫療,例如要大醫院減少門診量…」
謙:「哦~你是說,107 年起每年減量 2 %,逐年增加減量目標,5 年達減量 10% 的那個政策嗎?」
H:「嘿呀~但我是醫院財團皮老闆,這樣會減少我醫院收入,我才不想幹…」
謙:「不過你還是得配合吧?」
H:「嗯…健保好說歹說,大醫院就是不聽,所以最後就只好來硬的 ── 你要不要減隨便你,只是多出來的門診看診量,不好意思,我就『不給付』囉~請你醫院自己努力想辦法,減少門診量!才逼得我終於不能再裝了…」
謙:「這樣你就得乖乖配合了!」
健保出招,財團如何因應?
H:「是嗎?你會這樣說,就代表你不是財團,沒有站在財團的角度思考!」
謙:「哦~那財團怎麼思考呢?」
H:「當然是傾盡全力捍衛自己利益囉!至於分級醫療會實現多少,我才管不了那麼多!」
謙:「即使如此,你又能怎樣?」
H:「打迷糊仗啊!首先引導輿論,說我們醫學中心有責任,要保障民眾就醫權益!健保不能只為了追求數字,罔顧民眾健康!而且明明門診量那麼多,是民眾的就醫行為造成的,民眾就是要來,醫院的醫護同仁工作得那麼辛苦,健保你怎麼可以不給付?未免太不公道了!」
謙:「欸~對耶…聽起來好有道理,我也被說服了!」
H:「對呀,很多醫生得知健保要強推減少門診量的政策,也覺得健保高層怎麼這麼罷道?沒有在第一線拚命,只會在背後畫餅。為了達標,不去限制民眾的就醫行為,不敢得罪民眾,一直只用治標的方式,限縮給付、無止盡壓榨醫療人員…」
謙:「這麼一說,我確實也是這樣認為。」
H:「問題在於,民眾的就醫行為,很大一部份就是醫療系統的運作模式,以及醫護人員的行為所導致的。公衛高層要改善台灣就醫亂象,就勢必得從醫療端下手。醫護人員通常都比較乖,最愛拿翹的其實是財團醫院。」
謙:「怎麼說?」
H:「就例如門診減量的例子,大醫院怎麼因應呢?第一步就是『減診』,把夜診和週六診停掉。為什麼?因為健保不給我錢了呀!我要減少人員成本。然後跟醫護人員說,是健保逼我減的,不是我要減的噢…我是不得已的…嗚嗚嗚… ── 這就叫作裝瘋賣傻!」
謙:「!?」
H:「因為做好分級醫療的關鍵,是『增多下轉』,而不是減診。你不能一開始就直接減診,這會讓有需要的民眾更掛不進來。你應該是要營造醫院環境,努力提升下轉比例,等一陣子成效出來後,門診人數自然會減少,那時候再減診,醫護人員才會受益,工作變得輕鬆,而不是一開始就減診!」
謙:「好有道理,怎麼我之前都沒想過…」
H:「而且健保不是沒有給你醫院時間耶…健保當初是基於善良原則,設計出『論量計酬』的給付制度,讓醫療院所每做一件事,能拿一件事的錢。而你大醫院一直利用自己的隱形優勢和權力,把病患 keep 在自己身上,從健保大樹上搖錢下來,搖到點值縮水,也擠壓中小型醫療院所的生存空間 ── 健保開始後,有多少中型院所倒閉?這早就不是新聞了!」
謙:「對耶,這個我知道。」
H:「嗯,所以你說,在長期貪吃、過度膨脹的情況下,要醫學中心 5 年減 10 % 門診量,很過份嗎?」
財團因應後,醫護人員命運為何?
謙:「呃…我現在比較震驚的是,為什麼自己之前都沒有接收到類似概念過…」
H:「沒關係,很多人像你這樣,醫學系都已經畢業,觀念卻還是跟民眾一樣,以為台灣分級醫療做不好,就是因為死老百姓老愛浪費醫療資源 ── 這正是財團的目的,他們沒有想讓你知道這些!」
謙:(面壁無語…)
H:「唉…這整個都是局啊!主治醫師看診看到很晚,說是『積極服務民眾』,敬業態度令人欽佩!住院醫師住在醫院,超時值班賣肝賣命,說是『紮實訓練』,未來臨床功力必定一流!但其實這都在財團的計畫之中,大家都是他達成目的的工具…」
謙:(我到底聽了什麼…)
H:「我是不知道其他人怎樣啦,不過要我是財團的話,我的目標就是錢,團隊的績效考核就是醫院有多少營收獲利。為了達到目的,當然要儘量豢養並壓榨我的員工,反正大家都搶著來我們大醫院當主治醫師嘛,而且即使事情做不完,也會有住院醫師、專科護理師,有袐書、行政人員來分擔。最後,他們恨死民眾、恨死健保,卻領我的薪水、以在我的醫院工作為榮…你說,我這個老闆成不成功?」
總結
這場至今難忘的對話,使我突然長大。
原來平時習以為常、熟悉不過的世界,戴上新眼鏡,提高透視力和解析度後,視野也變得很不一樣。
累積幾年臨床經驗後,現在我能堅定地說 ── 身體有任何不舒服,就該即早去看醫生。醫療資源,本該這樣用。
雖然民眾有不小機率,因錯誤判斷消耗醫療資源,但提高就醫成本,不能用來解決醫療系統超負荷的問題。一旦拉高就醫門檻,將使更多人延誤診療,造成更多、更嚴重的殘障。
要達成分級醫療的社會理想,不應限制「從下到上」,而需落實「從上到下」的轉診。
當前的主要問題,是真正有權力下轉病人至基層的大醫院主治醫師,在平時看診過程中,並未充份留意分級醫療的概念,未能徹底落實「從上到下」的轉診。
然而,歸咎於各別醫師並不公允,因轉診流程是否便捷、醫療單位是否有合作且信任之基層院所,以及選擇轉診是否降低醫師之績效與薪資,以上皆掌握在大醫院的制度設計與整體佈局中。
台灣醫院時常人滿為患,若要化解民眾過度消耗醫療資源的沉痾,治癒醫療體系的痼疾,真正落實分級醫療,或許,最需考量的點,是如何讓分級醫療在本質上不與大醫院財團的利益相牴觸,才能從根本上通往更理想的醫療。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:小病看醫生,是浪費醫療資源嗎?── 5400 字講透台灣分級醫療為何失敗