「當我在台北榮總實習時,有一天晚上病房值班,有4個肝硬化老榮民、同時食道靜脈大量出血。」嘉義市陽明醫院院長謝景祥回憶道,當時他們的狀況無論採取任何醫療行為,都註定死亡。
那時候我滿腔熱血,一直努力為他們做CPR(Cardiopulmonary Resuscitation,心肺復甦術),可惜最後仍然是徒勞無功。
這是謝景祥思考病人自主權利的起點,經過30餘年後,他參與催生《病人自主權利法》,讓台灣成為亞洲第一個訂定專法,完整保障病人自主權利的國家,確保病人善終的意願,在意識昏迷、無法清楚表達時,仍獲法律保護,並得以貫徹,堪稱台灣醫療史的重要里程碑。
出生於1958年的謝景祥,雖然提早2年入學,但在彰化高中畢業後,即應屆考進陽明醫學院(現已併入陽明交通大學)醫學系。其實,在大學聯考第一天,他發燒至38.9℃,導致數學成績不如預期,與第一志願台大醫學系失之交臂;經過思索,他決定不重考,成為陽明醫學院第一屆學生。
「下鄉」後決定留在嘉義市
陽明醫學院首任院長韓偉,是位虔誠的基督徒,視學生如親,亦如父親般嚴謹,但事事以身作則,學生無不心服口服,對他又敬又愛。謝景祥說,創院初期,全體醫學系學生一律住校,一絲不苟的韓偉,不僅要求學生的學業,也很在乎學生的言行、生活習慣,「耳濡目染下,我也學會如何自律,並對未來的從醫生涯,充滿使命感。」
因為雙手頗為靈巧,且在手指靈活度、手眼協調程度測試,一直名列全系前1%,因此在選擇科別時,謝景祥選擇了需要精密技巧的骨科。退伍後,他回到先前實習的台北榮總任職,還曾獲台北榮總指派,前往美國哈佛大學,學習人工關節技術;謝景祥感謝地說:「這段經歷除了讓我大開眼界,也讓我認真注意先進國家的醫學觀念、趨勢。」
早年,陽明醫學院醫學系只招收公費生,規定畢業生都得「下鄉」,不能一直留在台北榮總,一定得前往榮總在各縣市的分院歷練。謝景祥選擇離老家較近的嘉義榮民醫院(現為台中榮總嘉義分院簡稱嘉榮),沒想到,他就此留在嘉義市,還創辦了陽明醫院。
嘉義榮總位於嘉義市南境,鄰近台一線。但謝景祥初到嘉義榮總任職時,卻驚訝地發現,發生在台一線的車禍,傷者、家屬都指定送至距離較遠的林綜合醫院,而非近在咫尺的嘉義榮總,後來才發現,「先前,榮民醫院體系的醫師有許多由非正科的軍醫轉任,醫學知識、技術較為落後。」
隨著陽明醫學院畢業生陸續進駐各科,嘉義榮總業績、名聲快速提升,謝景祥更躍居嘉義地區業務量最大的骨科醫師;因此,他決定留在嘉義市發展,即使台北榮總徵召他回任,他也不為所動。謝景祥微笑地說,「留在嘉義市,我會成為當地骨科第一把交椅,但回到台北市,就只是眾多骨科醫師的其中一人,當然選擇前者。」
事業發展順利,不忘從醫初衷
因為醫術精良,並擁有眾多忠實病友,謝景祥著手創業,承租30床的良友醫院並改名為陽明醫院,以陽明為名,乃紀念自己的醫學生涯,起自陽明醫學院。而在7年後,更是在醫界前輩的建議下,從法院拍下了已歇業的林綜合醫院。
「當時,林綜合醫院已是第八拍,在房地產市場,根本乏人問津;由於是醫院用地,連建商也興趣缺缺。幸得如此,我得以以較實惠的價格購得。」謝景祥坦承,擁有300個床位的林綜合醫院,對先前只有經營30多床位醫院經歷的他,是規模龐大的事業體,「標下林綜合醫院,其實不在當時我的職涯規劃內。」
創辦陽明醫院後,謝景祥以骨科為骨幹,逐漸發展、充實其他科別;「因為到骨科求診的病友,大多是年長者」,陽明醫院逐步增設同樣以銀髮族為主要客群的心臟科、腎臟科。目前,陽明醫院共有21科,已從骨科專門醫院茁壯為中型的綜合醫院;謝景祥迄今仍堅持,「先找到好的醫師,再開設專科」,絕不為擴張而擴張。
事業發展順利,但謝景祥始終未曾忘懷從醫初衷。發生在陽明醫院呼吸照護病房(Respiratory Care Ward,RCW)的一件事,讓他回想起實習醫師備受衝擊的那一晚,與持續多年的疑惑,就此加入推動制定《病人自主權利法》的行列。
在陽明醫院創立初期,在政府的政策鼓勵下,增設呼吸照顧病房,安置病重但未病危,且長期需要呼吸器治療的病患。不過,若干待在呼吸照顧病房的病患,已是植物人,有些更已臥病多年,倚賴呼吸器延續生命,實生不如死,更衍生諸多家庭、社會問題。
翻遍法條解除病患家屬痛苦
數年前,一位呼吸照顧病房病患的家屬,因父親已成植物人2年,請求主治醫師關閉呼吸器,讓父親脫離痛苦。然而,縱使家屬再三保證,此提議乃是全家人深思熟慮後的共同決定,絕不會事後反悔、興訟,但主治醫師仍擔心沾惹官非,遲遲不肯同意。
最後病人家屬找到謝景祥院長求助。「我曾幫這位病患換過人工關節,印象仍相當深刻。」謝景祥嚴肅地說,他可以體會家屬的感受,但此舉違背了他奉行多年的醫學信仰。
「每位醫學生都不斷被教育,就算僅有一絲絲生機,也不可放棄救治。」 「老師從來沒教過我,什麼人不要救。」
內心正反意見交戰許久後,思及「如果我是那位躺在床上的病患,也不希望身上插滿各種管子」,決定應允家屬的提議。
謝景祥翻遍相關法律條文,終於在《安寧緩和醫療條例》中,找到適用的條文,「此條文規範相當嚴謹,必須病患的配偶、父母、子女全數同意,醫師才能關閉病患的維生設備」,且病患並須是「罹患嚴重傷病,經醫師診斷,認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」。
最後,謝景祥商請該病患的配偶、四名子女簽署同意書,這些家屬即該病患的遺產繼承人,並與律師再三確認,在法律上已毫無疏漏,「因為有資格告醫師的家屬,都已在同意書上簽名」,「在配偶、四名子女的共同見證下,由我關閉呼吸器,由主治醫師拔管,讓病患善終!」
倫理、道德難題折磨全家人
出乎意料,有位呼吸照顧病房病患的家屬目睹此事,也想比照辦理,讓媽媽「解脫」;此反應讓謝景祥警醒,可能還有許多家屬,亦作如是想。當時,陽明醫院建置2間吸照顧病房病患,住院病患達70多人,許多病患早已是倚賴機器續命的植物人;謝景祥請護理長一一查詢這些病患家屬,是否有讓病患善終的意願。
在護理長查詢下,發現不少此類病患的家屬,都為親人無法善終而苦惱,甚至為此家庭分裂、手足反目。
有些病患家屬追悔莫及,「早知道會拖這麼久,當初就不勉強救治」, 有些病患家屬則如聆福音,「從來不知道可以這麼做」。
「站在醫院經營者的角度,協助關閉此類病患的維生系統,等於自斷財路。但關閉與否,陽明醫院完全尊重家屬的決定。」謝景祥感嘆地說,因收留的病患減少,陽明醫院此後關閉了一間呼吸照顧病房,雖然善終的案例逐漸增加,但由家屬決定病患的生死,仍涉及倫理、道德的難題,「只要有一位有繼承權的家屬不同意,病患就無法善終,折磨的不只是病患,還有平日照顧的家屬。」
為避免層出不窮的家庭悲劇,楊玉欣前立委和許多人開始推動「病人自主權利法」,每個人在神智清楚時簽署「預立醫療決定書」,以免自己被迫接受不想要的臨終無效醫療,承受不必要的痛苦。
根據調查,若未來成為「罹患嚴重傷病,經醫師診斷,認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」,國人同意在臨終或無生命徵象時,不施行人工呼吸、心臟電擊、氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟人工調頻等心肺復甦術(Do-Not-Resuscitate,DNR),高達70%。
「另30%不同意者,約15%經反覆思考後,轉為同意。意即,高達85%的受訪者同意,僅15%受訪者不同意。」謝景祥略帶無奈地說,同意的比例雖高,但實際上簽署風氣並不盛,最難跨越的關卡是,長者若不主動開口,晚輩實難以探詢其意願,「這件事影響深遠,但就連我,也不知如何與父母討論。」
謝景祥的父母皆已年逾90,數年前已從彰化縣遷至嘉義市定居;遲遲無法啟齒的謝景祥,直到父母要求妹妹轉述,才確認雙親的意願。
在兒子婚宴也不忘宣揚理念
只是,縱使傷病者先前已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,雖然具法律效力,真到了生命末期,其意向不見得可獲得尊重、貫徹。畢竟,只要有一位家屬堅持使用心肺復甦術,醫師為避免節外生枝,幾乎都會照辦;因此,推動制定《病人自主權利法》,實已迫在眉睫。
於是,當醫師公會全國聯合會(醫師公會全聯會)將開會討論《病人自主權利法》時,謝景祥主動請纓,擔任嘉義市醫師公會代表。他回憶道,在醫師公會全聯會的會議中,各縣市代表意見紛歧,「當時的理事長蘇清泉歸納眾人意見,發現醫事人員最害怕被告,只要免除醫事人員醫療行為的民事、刑事、行政責任,眾人意見便趨於一致。」醫師公會全聯會決定支持《病人自主權利法》立法。
只是,《病人自主權利法》雖將醫事人員免責的條文入法,但在修訂子法時,卻將預立醫療照護諮商(Advance Care Planning,ACP)的諮商機構限定為300床以上的醫院,且醫師、護理師、社工師、心理師都得在場。謝景祥雖是300床以上醫院經營者,卻深感「這沒道理」,且窒礙難行,「姑且不論大多數偏鄉,根本無此規模的醫院。就連許多都市中的長者,也就近到居家附近的診所看診。」
之後,趁著衛服部部長陳時中到嘉義市視察時,身為台灣社區醫院協會代表的謝景祥,向陳時中進言:「不讓民眾到走路20步的診所,找最信任的診所醫師,諮詢生死難題,卻要他們到台大醫院掛號,找素不相識的醫師,於情、於理皆不合。」陳時中回答:「你說的有道理」,並承諾將他的意見,納為修法時的考量因素。
有了衛福部部長的承諾,謝景祥聯繫醫師公會全聯會、診所協會全國聯合會,共同推動《病人自主權利法》子法條文修訂,成功將病人自主權利的諮詢機構,擴及基層診所,並刪除醫師、護理師、社工師、心理師都得在場的條文,在診所只要有醫師和護理即可。
「修法的過程相當順利,《病人自主權利法》於2018年頒布後,社會的反應也相當正面,但實際推動時,卻頗為緩慢,普及率甚低。」謝景祥觀察,除了程序相當繁複,約3000元的諮商費更是無法普及的最大阻力,「一如50歲以下的國人,得自費施打流感疫苗,導致施打意願低落」。
《病人自主權利法》施行後,在全國眾醫療院所中,於陽明醫院簽署「預立醫療決定書」的人數,第一年就超過一千例,迄今仍高居全國第2位,僅次於擁有7個院區的台北市立聯合醫院。謝景祥微笑地說,「陽明醫院名列前茅,原因很簡單,全程免費」。
謝景祥堪稱是《病人自主權利法》的傳教士,就連在兒子的婚宴上,仍不忘向賓客宣揚「病人自主權利法」的理念。對於「預立醫療決定書」簽署率低落,他甚感憂心,還曾當面向總統蔡英文建議,「政府應連續5年,每年提撥10億元,補助250萬餘名65歲以上的長者預立醫療照護諮商。」
承擔新冠肺炎疫苗施打業務
不過,謝景祥的提議迄今水波不興,尚未引發輿論熱議與政府重視,未來的道路依然艱辛、漫長。除了是宣揚《病人自主權利法》的先鋒,在此次新冠肺炎疫情中,陽明醫院扮演嘉義市疫苗施打的主力軍,負責長者的集體施打,當是嘉義市新冠肺炎確診病例人數穩居台灣本島末位的最大功臣。
「為何是陽明醫院?因為這件事吃力不討好,只有陽明醫院主動願意承擔。」謝景祥苦笑地說,嘉義市政府衛生局還對陽明醫院進行壓力測試,以確保疫苗施打作業順利開始,「陽明醫院為此調集所有可出勤的人選,還自費購買1cc的低殘留量空針,可比CDC(Centers for Disease Control,衛生福利部疾病管制署)發放的3cc空針,增加約20%的施打人數。」
謝景祥自豪地說,經過操練,陽明醫院醫護人員將施打一劑疫苗的時間,縮短至30秒,「人人戰戰兢兢、全力以赴」,「在快打站打疫苗的民眾,從排隊掛號、施打疫苗,加上靜候的15分鐘,平均不到20分鐘」,讓嘉義市的新冠肺炎疫苗普及率,高居全國第2位,僅次於台北市。
為提振民眾施打新冠肺炎疫苗的意願,謝景祥還抽空在嘉義市在地社群媒體上貼文,解釋疫苗的效力、可能的副作用,與其他相關事項。他還親自答覆網友的疑問,從不假手他人。
打疫苗最怕發生機率10萬分之1的過敏敏性休克,謝景祥透露,其中有一例還是陽明醫院的員工,打完疫苗3分鐘內就在他的正前方倒下。幸而及時搶救,隨即恢復清醒,之後亦無後遺症,「這就是為什麼在施打疫苗後,規定得在原地休息15分鐘,才能避免憾事發生。」
經營醫院、參與公共事務皆卓然有成的謝景祥,雖已年過6旬,卻依然精神矍鑠、體魄精瘦,後盾正是持之以恆的運動習慣;近10年來,他經常到嘉義市體育場跑步,每次至少跑上10公里;若適逢下雨天,則改在家中踩跑步機。迄今,他已參加過多次馬拉松賽事,更補助陽明醫院員工參與運動賽事,並鼓勵同仁參賽。
展望未來,謝景祥的兒子已完成醫學系課業,正在其他家醫療院所歷練,不久後將返回陽明醫院接班。雖已後繼有人,但謝景祥仍將堅守崗位,並推動公共事務,繼續為社會公益、病人自主權益奮鬥!
謝景祥
CHING-HISANG HSIEH, M.D.
謝景祥,嘉義市陽明醫院創辦人暨院長,不僅是出色的醫師、醫院經營者,也積極公共事務。
近年來,謝景祥積極推動《病人自主權利法》立法,勇於向總統、衛服部部長進言,並大力宣揚「預立醫療決定書」,陽明醫院更提供免費的預立醫療照護諮商,於此簽署「預立醫療決定書」的人數,高居全國醫療院所的第2名。
面對來勢洶洶的新冠肺炎疫情,謝景祥挺身而出,承擔嘉義市長者疫苗施打作業,防疫成果斐然。在全國,嘉義市新冠肺炎疫苗施打率排名第2,確診病例排名全國倒數第2,僅次於金門縣,他居功厥偉。