文/ 陳志金醫師
看得出來,姐弟倆不想讓媽媽再受苦,卻因為無法面對自己的決定而堅持救到底。我大膽提出「問病人」的建議。
「媽,我們讓妳好好的走,好嗎?」弟弟把手上的藍白拖往空中一拋。大家摒住呼吸,靜待那雙藍白拖落地的那一刻……
在2021年的東京奧運,奪得台灣史上首面奧運羽球金牌的男雙組合「麟洋配」,每每贏球後跪在地上歡呼的姿勢,有如「聖筊」一般,李洋身體向前彎,王齊麟則向後仰,恰恰好一正一反,俯瞰就像聖筊。這個畫面讓我想起多年前ICU的一個故事,已經過了十幾年了。
「病人OHCA(到院前心跳停止),CPR(心肺復甦術)30分鐘。」一早來到加護病房查房時,我和護理師正在討論一位前一晚新進病人的情況。
「腦幹反射呢?」
「瞳孔對光無反應、沒有咳嗽反射、不能自主呼吸。」
「Key person(關鍵家屬)呢?」
什麼是「腦幹反射」? 「腦幹」是生命的中樞。臨床上,醫療人員會簡單的以瞳孔對光反射、眼角膜反射、咳嗽反射、自主呼吸等「腦幹反射」來測試腦幹功能。即使是完全昏迷、失去意識的植物人,都還是會保有腦幹反射,因此仍有可能長期存活。一旦一個 人應有的腦幹功能喪失,就不是「會不會清醒」的問題了,而是「無法存活」的問題,最多不會活超過14天。
「先生、一子、一女。先生今天要上班,不會過來。孩子從昨晚待到凌晨,先回去補眠了,下午才會再過來。」
「好,那我先打電話跟先生說明。」結束ICU查房之後,我趕緊騰出了空檔,撥了通電話給病人的先生。
「醫師,我知道我太太身體很不好,長時間都在生病,我們都盡力就好,如果真的沒辦法,就不要再急救了,讓她好好的走。」我在電話中向病人的先生說明後,他這樣回應我,看起來是早就有心理準備了。接下來,就是等下午病人的子女過來,確認他們的想法了。
「媽媽被送到急診時,心跳就已經停止了,經過30分鐘的CPR急救,雖然有恢復心跳和血壓,還是必須依賴強心劑才能維持。而在心跳停止的這30分鐘,腦部是沒有血流供應的,缺氧的這段時間,腦幹功能很可能會喪失。腦幹是管我們心跳、血壓、呼吸、意識的中樞,腦幹一旦沒有功能,就沒辦法維持生命……。」
「醫師,你不用再解釋了,你說的我們都懂,反正我們就是要急救到底!」姐姐神情堅定的說。
「你們的意思是指,萬一媽媽的心跳再度停止的話,還是要繼續CPR嗎?」
「對!你講的這些,昨天晚上的值班醫師就講過了,不用再講了,反正你們就是救就對了啦!」弟弟不耐煩的說。
我被眼前這兩位看起來20歲出頭的姐弟的反應嚇到了,嚇到的原因並非他們的堅持,而是他們的反應怎麼會和爸爸差那麼多。
「我有跟爸爸通過電話了,他表示……。」我都還沒說完。
「你不用理他!」弟弟有點激動。
「好的,我們一定會盡全力治療的。」我知道,那個當下不論我講什麼,他們大概都聽不進去,就先緩緩再談吧。我心裡面同時想到的就是社工師,他們對這些家庭糾葛最有經驗,總是能夠整理出一些脈絡來。
透過社工師的側面了解,我才知道原來兩個孩子認為自己的爸爸有外遇、對媽媽不好,所以才會想要「放棄」媽媽、不願意急救。他們恨爸爸,想要努力保護媽媽,所以他們一定要救媽媽。這種心情我雖然了解,但基本上很難解。由於真的解不開,只好「完成」最後半小時的CPR急救。
十幾年前,當時的我雖然已經是ICU主治醫師,卻還是菜鳥,沒有太多經驗,即使覺得這樣的CPR對病人沒有任何幫助,又害怕家屬不能諒解、會對我們提告,只好硬著頭皮完成。
又過了兩天,眼看病人真的很難撐下去了,我只好以非常生澀的溝通技巧,再度和兩個孩子談談。對,要先肯定他們對媽媽的付出—「你們對媽媽這麼孝順,她一定都知道,也會很感謝你們的。」
「還好姐姐回家有發現、有趕快叫救護車,要不然一定來不及的。」我說。其實,姐姐還是很自責自己太晚發現,總覺得自己如果能夠再早一點發現媽媽的不舒服,或許能夠改變結局。正是這種「早知道如何、就會如何」的想法,讓家屬內疚自責不已,我們醫療人員要協助家屬解開的就是這些糾結。
「媽媽生病這麼久了,還有在洗腎,本來就很容易發生突然的心跳停止。真的就是那麼突然,可以前一刻還好好的,下一刻就倒下去,不會有什麼預兆,也沒辦法預防。所以不要再去想說早知道或早點發現就不會這樣,這真的很難。」我發現,姐弟似乎都沒有前兩天那麼激動了。
「我們這兩天已經都用上了最好的藥,血壓還是很低,需要靠兩種強心劑、用到最高的劑量,媽媽才能勉強撐著,恐怕心臟隨時就會停止。」雖然姐弟兩個人都低頭不語,但也沒有像上次那樣想逃避了。於是,我就順勢講下去。
「你們想想看,媽媽平常有沒有交代,萬一怎樣的話,要不要接受這樣辛苦的急救?對媽媽有幫助的話,我們是一定不會放棄的,但只有折騰、沒有幫助的話,我們是可以讓媽媽平順的走。我們一起來想想看,在人生的最後一段路,媽媽希望你們幫她做一個什麼樣的決定?」
「她以前都沒有說過啊!我們怎麼會知道她想要怎麼樣啦?」姐姐語帶哽咽、激動的說著。
「不然,我們搏杯(擲筊)看看,直接問媽媽好不好?」看到病人胸前掛的平安符,又想到我之前有讓他們使用過符水,我突然就冒出了這句話。
「醫師,可是媽媽現在這個樣子,我們要怎麼問啊?」弟弟看起來並不排斥這個方法。
「就跟媽媽說,你們很難做決定,請她告訴你們要如何做,就問她:我們不要妳這麼辛苦,讓妳好好的走,好嗎?」
「好!」接著,姐弟兩個人馬上跪在床邊。正當我在掏口袋、找十元硬幣的時候,只見弟弟熟練的脫下自己的藍白拖。
我們站在一旁的人,都盡量克制自己,沒有人說話,當然,也沒有人敢發出笑聲。他們是認真的。
「媽,我們不要妳這麼辛苦,讓妳好好的走,好嗎?」弟弟照著我的建議複誦一遍,然後把手上的藍白拖往空中一拋。
這時候,大家摒住呼吸,靜待那雙藍白拖落地的那一刻。
「是聖杯。」看著一正一反的藍白拖,護理師輕聲的說出結果。看起來,姐弟兩人似乎能接受這樣的結果。他們沒有討價還價或想多擲幾次,但表情卻掩飾不住心裡的失落,空氣突然安靜了下來。
「你們年紀還這麼小,後續的事情知道要怎麼辦嗎?」正當氣氛凝結的時候,資深護理師雅玲來了一個非常漂亮的補位。雅玲一講完,只見姐姐的眼淚就流下來了。然後,雅玲給了她一個擁抱,並帶著他們去護理長辦公室談。無論如何,這件事總算能圓滿處理。
「阿金醫師,你怎麼會想到要用搏杯(擲筊)的方法啊?」事後,護理師這樣問我。
我看得出來他們心裡有想要讓媽媽不要再受苦、能平順離開,只是,他們無法面對自己的決定,害怕這樣做是不是就是「放棄」媽媽,最好的解套方式就是「讓媽媽自己決定」,我才會提出用擲筊的方式。一旦他們決定要「問」,就表示他們的堅持有在動搖了。
「所以讓他們問,就有一半機會可以得到讓病人好走的結果?」我說,那個機率並不是剛好一半一半的。只要掌握好命題的「方向」,其實有四分之三的機率,可以讓病人不再受苦。
若問的是「媽,我們不要妳這麼辛苦,讓妳好好的走,好嗎?」只有25%的機率會被「駁回」,也就是有75%(同意或無法裁示)的機會讓病人好走。若換個方式問「媽,妳要不要急救?」病人善終的機會可能剩下25%了(不同意)。
每個DNR(不實施心肺復甦術)的決定,對家屬來說,都是天人交戰的,即使他們已經知道病情有多不樂觀,加上每個病人都有自己的價值觀,有些人希望可以「賴活」、有些人希望能夠「好死」。
身為決策代理人的家屬(們),必須和醫療團隊充分討論與溝通,並一切以病人的意願為依歸,才能代為做出這個困難的決定。無論結果如何,要在將來不後悔、共同承擔、不互相指責,是一件非常不容易的事。
本文經陳志金醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:《用生命拚的生命》