文／陳和謙醫師
防疫忙，工作累，原本沒打算發文，但不斷受刺激，終於還是決定寫出來。
發這篇文的主要導火線，是看到友人的急診記錄文：〈我只是過客，卻曾經看見戰場〉，記述近日防疫政策下，醫學中心急診現場採檢、治療、通報的實際情形。
下方留言中，好幾個人表示：
這些內容可以講嗎？可以寫嗎？
身為對醫療體系稍有洞察的知識分子，深感無奈及氣憤。首先分享近期的幾段見聞，再回頭談談這議題。
疫調
最近臨床工作，負責病房 COVID-19 疫調事宜，包含匡列、開單、採檢、通報，十分繁忙。
「A 床的兒子快篩陽性，要去驗 PCR，病人本人要不要採檢？」
「病房 B 床的陪病者有症狀，同一間病房的患者要不要採檢？」
「C 床確診了，要匡列的人有哪些？」
「陪病者 D 也要採檢，但沒有掛號，如何開單？」
「E 醫師要開單時被系統擋住，怎麼申請開單權限？」
「幫病人 F 採檢，需要什麼裝備？快篩試劑沒了，要去哪裡領？」
「同事 G 剛剛的 PCR 結果陰性，可以回來上班嗎？」
「護理師 H 陽性耶！誰要負責通報？怎麼通報？」
太多內容不知道。政策一直在「滾動式調整」，規範細節太多、太雜，中央有中央的政策，本院也有自己的防疫方針，兩者不完全同步，就算此時此刻能夠掌握，過幾天，世界又風雲變色。
所以只好頻繁向感管室確認院內最新規範和流程，並與上下級聯絡，確保確實遵照官方指揮，為防疫盡一份力。
政策
內科知識豐富但沉默寡言的學弟 Q，和學妹 L，討論起防疫政策。
Q：「你覺得這些政策，真的符合醫學嗎？」
L：「怎麼說？」
Q：「病毒為了存續，就演化的角度來看，本就會往致病性低、傳染力高的方向前進。COVID-19 出現已經 2 年多，從 alpha 到 delta 到現在的 omicron，重症率愈來愈低，已經降到跟感冒差不多了！而且如今一半以上的人也都打了疫苗……」
L：「對呀～這是好事。」
Q：「初期的防疫當然很重要，不過目前醫院降載，挪出一些病房改為專責病房，許多手術室的刀被取消了，醫療人力被抓去打疫苗和採檢，量能早就超出負荷。這樣的結果是什麼？專責病房裡住一大堆輕症的人，在病房裡走來走去，連氧氣鼻導管也不用戴！為什麼不直接回家？病毒傳染就是趨勢，無法清零大家也心裡有數，再這樣只顧著 COVID，除了專責病房外還建了居家隔離病房，大幅壓縮到其他疾病患者的權益，真的是對的嗎？」
L：「之所以現在仍然繼續防疫，就是為了怕一下子太多人確診，醫療量能受不了、醫療崩壞啊！」
Q：「這就有趣了，如果說我們做的這些事情，是為了避免醫療量能崩壞，那可能還有意義。但現在的防疫政策，一個人確診，這邊要匡、那邊要篩，耗一大堆醫療資源，額外消耗醫護人員人力，這不正是醫療崩壞的進行式嗎？病毒還沒有造成崩壞以前，人為政策就已經把自己搞到崩壞了！」
L：「這麼說也有道理。那你覺得應該怎麼辦？」
Q：「最好的方法，就是當作完全沒有 COVID 這回事，疫苗繼續打，但取消專責病房、取消匡列、取消採檢站，讓一切醫療恢復正常。」
口罩
急診友人 H，閒聊中討論起「戴兩層口罩」這件事。
H：「我每次看到有人戴兩層口罩，內心都會糾結一下，想說這樣真的更有效嗎？」
我：「其實我內心也有疑問。不過就物理性屏障來說，兩層口罩確實是多了一層屏障。」
H：「是沒錯，不過他們有沒有想過，在 N95 口罩外加上第二層口罩，會增加吸氣阻力，使用者為抵抗這個阻力只好產生更大的負壓，反而可能會使 N95 側邊漏氣，畢竟當初 N95 口罩本來就不是為了讓你戴兩層而設計的。」
我：「喔～對耶！一般人只想得到戴兩層會更有效的學理，沒有考慮到也存在反面的學理。不過學理歸學理，究竟兩層口罩是不是比一層還更有效，理論上要有實證研究才作數，不能輕易下定論。」
H：「日前美國 CDC 不建議戴兩層外科口罩，也不建議在 N95 口罩外，再加一層外科口罩，這些都是我們自己發明的。我比較感慨的是，醫學教育在上位的老師不斷講求實證的重要，但自己決策時，真的有遵循實證嗎？」
我：「醫學上的實證是一回事，但真實情況很多是測不準的。一層口罩已經很悶了，戴兩層口罩會不會更戴不住，使人更容易把口罩拿下來透氣？平常戴得再緊，吃飯的時候不是也要拿下來，我們大家真的可能不在同一個空間用餐嗎？另外口罩也是重要的防疫資源，就算兩層口罩有效，我們的醫療資源真的經得起人人都戴兩層嗎？」
差異
過去一段期間，民眾可以出國（雖然入境要隔離 14 天之類的），但醫護人員不行，理由是要確保醫療量能。
最近疫情爆發，不再升三級警戒，街道上人來人往，餐廳如常營運，大家吃飯聊天如同往昔。而醫院以維持醫療量能為由，要醫護人員避免社交和聚餐。
絕大多數行業與公司，若員工確診 COVID，在康復和解除隔離前不得回公司上班。不過近期醫療量能吃緊，據傳有些醫院科別，因許多醫護集體確診，若集體休假科部會無法正常運作，所以後來醫院要求，確診者若是輕症，便需召回上班。
醫護人員，好像真的與一般民眾分屬不同物種，待遇總是不同。
抒壓
昨天 (5/13) 週五下午，負責疫苗的同事接到 COVID 第二次追加劑，即將於 5/16 開打的消息，跟我說他必須加班處理，協調安排，不然根本來不及。
想必又是臨時通知。不只一次了。反正台灣擁有優質的醫療院所，和應變能力高強的前線醫護，為了民眾健康，任勞任願，疫情當下政策變化莫測，為了這種事情加班也不算什麼。
要應變的事不只一樁。同樣是昨天，本院各科部以及各科總醫師，也接獲消息，說下週一起要支援中央紀念堂的大規模採檢任務。
疫情之前，醫療人力本就吃緊，疫情之後益加吃緊，現在更是過負荷運轉。
我滑著總醫師群組裡的訊息，見各科總醫師叫苦連天，說人力不足，已經支援疫苗、支援院內採檢，現在還要支援院外採檢，班表真的排不出來。就算排得出來，總得向科部同仁確認，作業時間實在不足。
有趣的是，媒體報導說成立社區篩檢站，乃為抒緩醫療院所之負荷。只是，為何從人力吃緊的醫學中心，派遣醫護人員前往支援，能抒緩醫護負荷呢？
不說支援，有沒有先詢問、需不需先徵求前線醫療人員的意願。這涉及醫療人員是否為「社會公器」，暫不辯證深究。我最納悶的一件事情是，去支援的醫師分為多線，每一線需要兩名醫師，只有一位採檢，另一位則需點選系統開單。
我不確定，醫院與衛政的長官，是不是與「資訊工程師」這物種不熟。
疫情之下，一位強的資訊工程師，可以抵上百名醫護，不曉得他們認不認同。
如果我們真的追求智慧醫療，便不會把應該由工程師和程式能完成的事情，交由醫護來做。
提問
好，回到正題。
這篇文章的目的，不是要抱怨前線醫護有多累、防疫政策有多令人不滿，質疑民眾防疫不確實、防疫政策不合理，控訴指揮中心官員與前線有多脫節。
不是。都不是。
言及至此，我只是想問：
「以上這些話，真的可以講嗎？」
講這些話，是「勇敢」或「白目」的嗎？如果是你，你會選擇說嗎？又或者聽我陳述這些內容後，你會擔心我明天忽然沒去上班？好心建議我未來要審慎發言，以保全自己？
若真如此，我想詢問的是 ── 說了到底會怎樣？你究竟在擔心什麼？
害怕得罪長官、得罪政府，未來晉升失利，甚至被暗算？
我不敢說真話百分百沒有風險，但大多人似乎沒能看見它所能帶來的價值。
「沒有真話，世界將難以進步。」
為什麼呢？這得從管理學與媒體學的內涵說起。
科層組織的限制
先說管理。
彼得・杜拉克被稱作管理學之父，大師中的大師，他在幾十年前便在《管理的實踐》一書中提到，管理學未來的一大課題，就是要解決科層組織的弊病。
什麼是「科層組織」？
以防疫為例。蔡英文總統想阻止疫情擴散、促進全民健康，但她一個人時間精力有限，不可能直接協調全台灣幾百萬醫護人員做事，所以只好透過組織，進行管理。
蔡英文任命陳時中擔任防疫指揮中心指揮官，防疫指揮中心下面有各縣市衛生局，衛生局下面有各醫療院所，各醫療院所由院長負責，其轄下有數十個科部，各科部有部主任，部下面有科，科有科主任，主任下面有醫療、護理，護理有護理長，護理長下有護理師。
蔡英文決定戰略：「用疫苗保護全民健康」，陳時中制訂目標「開始打第二劑疫苗追加劑」，接下來地方衛生局和各醫院就要處理疫苗配送、預約登記等事宜，再由院長覆核科部研擬規劃的施打場地，科主任統籌相關業務，護理長排班，護理師親赴第一線為民眾注射。
分級、分工、依規章做事，從而完成領導人與組織目的，這就是科層組織。
科層組織的好處顯而易見，一人管十人，十人管百人，百人管千人，千人便能管萬人。但科層組織亦有其弊端：任務太大、跨越層級太多，上位者「與基層脫節」幾乎是必然，由上往下傳遞的政策，下位者可能不易落實，下位者的痛苦也不易上達。「官僚」一詞，正反映出科層組織的弊病，所以需有糾偏機制。
按理說，理想的糾偏方式，是透過組織「內部」，直接由下位者向上回報，促使組織調整。然而實際上有各種理由，例如訊息溝通耗時、下位者難以洞察問題本質、中位者權力有限，或部分不肖人士為了自己位置的利益，犧牲組織目標。
總之，科層組織／官僚制度存在很多問題 ── 問題不見得來自於組織裡的人，而來自組織結構本身 ── 倘若層層分級的科層組織沒有問題，就不會有大公司推行「扁平化管理」，就不會有 KPI、OKR 的制度設計。所以，組織需要「外部」的糾偏方式。
而外部糾偏，最常見、有效的工具，就是媒體。
媒體之功用
許多人並未真正認識媒體，也未瞭解文字和文章的功用。以為發在臉書上的內容，純粹只是滿足私人記事或閒聊的小情趣。
事實上，文字在本質上，是思想和情緒的載體，而媒體不是電視的東森新聞、雜誌的壹週刊、網路的風傳媒。文字本身就是媒體。下位者與基層人員的真實狀況，透過媒體傳遞給更多人知道，事情往往才能獲得進一步改善的機會。
舉凡移工問題、漁工問題、汙染問題、安養機構問題、高風險家庭問題，往往都是由當事人向記者說明、陳情，並進一步匯整、釐清後，向世人揭露現狀，喚起注意，甚至成立民間團體，透過民代、立委向官方施壓，最終情況才有轉機。
有媒體這項外部途徑，來拯救無數基層人員，其實是社會的福氣。基層人員被龐大體制壓住，人微言輕，連哭聲都往往過於蒼白無力。所以媒體不是可有可無的報紙或新聞頻道，而是富含積極意義，指點社會該往何處修正的訊息提醒。
民粹的社會裡，有一個詞叫「爆料」，意思是說基層人士不透過上位者，直接把工作上遇到的問題向媒體曝光。然而「爆料」與「揭露事實」並不相等，必須區分。
唯有在上位者充滿惡意，下位者長期遭揉躪，情況足夠糟糕，下位者才會懷有強烈報復心，試圖以爆料反噬上位者。畢竟大肆宣揚組織中不光彩的事情，當事人往往也需承擔代價。
而這是否意味著，管理者應該將自身餡料小心藏好，一旦「露餡」，對組織就是傷害，屬不道德的行為，應極力禁止？
彼德．杜拉克若地下有知，想必不會同意。好的管理、透明的組織，料本不應被藏起來，不應讓員工在非常不滿的某時某刻，才忽然把料「爆」出來，而應在平時就讓料靜靜地、和緩地「流淌」出來。
在健康組織裡，直面真實，是一種素養；於理想社會中，訴說真相，是一種習慣。
威權國家裡，百姓有理由害怕坦承真相，因皇帝握有生殺大權。但何其有幸，作為人類一分子，我們能出生於現代，生活在今日開放、自由的台灣，呼吸牆外的新鮮空氣。
若今日的我們並非意圖報復上級，而懷有良善初衷，陳述內容也不特別針對某一個人，有什麼理由，值得我們害怕訴說真相呢？
維穩
「疫調流程相當繁瑣，醫護人員已經過勞。」
「防疫政策需重新評估，兩層口罩未必較好。」
「醫護與民眾受不同對待，新政策總讓基層措手不及。」
請給我一個理由，告訴我，這些話我不能說。
「確診人數多而空間有限，病床間隔不足，同空間有數名確診者與其他病患共處一室，難以即時隔離。」
「快篩陽性個案將急診淹沒，穿脫防護衣耗時，床與床處置之間未能全數更換，可能交叉感染。」
「傳染病通報需由醫師完成，但題數過多、流程繁瑣，部分項目亦難追溯，行政作業壓垮前線，不得已之下，只好委由醫學生協助完成，填寫內容也未必正確。」
請用同一個理由，說服我，這些真相不能說。
疫情之下．如果台灣社會的醫護人員，即使先一步發現醫療崩壞的早期症狀，仍必須嚥下這口氣，假裝盛世太平以保全自己 ── 那麼，我們跟中國有什麼差別？一定是對台灣民主徹底失去信心，才會擔心自己成為李文亮，說真話後得承受上級刁難，甚至要寫悔過書。
「如果我們不願意讓真實聲音被聽見，讓現實情況被瞭解，我們民主社會的總和，也不過一隻維尼。」
我自然知道，親友出自關心，才會希望摯愛的兒女、親友，不要觸碰任何可能給自己帶來麻煩的事，但我們都上過歷史課，讀過先賢為自由民主奮鬥的故事。遙想曾經多少志士，終其一生在追尋不屬於他們時代的空幻理想，最終淪為威權政治下的犧牲品，多少家庭破碎？多少親友為他們哭泣？你是否也曾有一時一刻為他們動容？
如果有，那你就會懂得，他們已經離開，卻不曾真正離開，他們正在看著你，看著幾十年後一出生在台灣，就能呼吸自由空氣、快樂奔跑長大的你。若知道你仍甘願放棄自由，選擇活在過去威權時代的白色恐怖裡，他們會有多難過？
請不要誤會，我的情操並不高尚，充其量也不過是個懦弱膽小之人，貪生怕死。之所以膽敢在此大放厥詞，不畏懼說真話，只不過因此時此刻暢所欲言，風險低到近乎不需勇氣。
改變
老實說，當今醫療系統下，我確實對許多面向的防疫實況感到無奈和氣憤，而我卻更受不了，醫護人員私底下嚷嚷自己有多血汗、怒稱政府無能，卻又認為醫療崩壞的實況羞於見人，該把它藏起來，以免他人發現，造成自己或長官麻煩。
殊不知，正是出於明哲保身的自我認知，與在公開場合選擇隱藏的行為，反而使自身處境愈來愈糟。從醫療界基層發出的訊息變得碎裂難解，大眾與高層更難獲得前線人員的實況反饋，看不懂醫護人員成天到底在抱怨什麼？所以政策依舊、反應遲緩。
當然，現況很糟，不是醫護人員直接造成的。但現況持續那麼糟，卻跟廣大醫護人員的心態和行為脫不了關係。
政府無能、政策無力，固然可能是事實，但身為醫護人員，或他們的朋友，在抱怨環境、怪罪上游之前，你是否曾嘗試努力改善現況？如果沒有，那在別人嘗試改善，將內容書寫記錄下來時，你是否至少願意給予支持？還是你雖然內心充滿關愛，但實際行為反倒是在阻撓對方、禍害社會？
社會由我們的每一個決定所構成。當下我們所做的，決定未來社會長成什麼樣子。
當你忽視組織的限制，選擇抱怨，同時放棄自身的媒體性，選擇隱藏 ── 那麼讓政府繼續無能、使自己繼續痛苦的，不是別人，正是你自己。
改善的路在前方，道阻且長。至少「勇敢訴說」吧！
讓意志化為言語，成為改變世界的武器。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：疫情之下，這些能說嗎？ ── 兼論科層組織的限制與媒體之功用