Total care

文／ 洪邦喻

又回到Ｖ院的內科實習了。

大六的臨床實習少了大堂課和考試的密集轟炸，有了更多時間讀書和研究病人。最近因為國考的迫近，內心時常焦躁不安，只有用功一整晚才能稍微平靜；而當前一天讀過的內容，實際在病人身上看見、進而理解那些醫療處置時，便覺得自己對上工的恐懼又少了幾分。

這兩週帶我的住院醫師是PGY2的學長，以前在人醫我們叫他「方臉」，在這邊大家叫他賴醫師。學長每天查房時都很仔細，向著急的家屬們解釋病況和接續的處置，深獲病家信任；當他們知道學長月底就要離開，有人焦慮地打電話向其他家屬討論、有人則每天送上咖啡慰勞，但共通點是他們都向學長多次致謝，說好久沒遇到這麼親切的大夫。

啊，果然是值得姓賴的醫師。

剛來腎臟科時，學長問我要不要試著total care，意思是要我全權負責病患的醫療處置──雖然我腦中不禁浮現「所以我去看病人時不能被發現嗎」的爛梗──但對我而言是個不錯的提議。我選了一床70多歲、主訴發燒及半身無力的阿嬤，仔細但快速地瀏覽過她的病史和藥單。她的初步診斷為泌尿道感染，而床邊的理學檢查證實，阿嬤的右肢比左肢無力一些，連平舉雙手都做不到。感染會有這樣的情形嗎？何況她的症狀早已在給予兩種抗生素後，消失得無影無蹤。

隨後，病人兩天前做的腦部電腦斷層結果出爐，發現有腦中風的病灶。我想起缺血性中風的患者，血壓不能降得太低，於是上網查了醫療指引，問學長是否把短效的Nifedipine，換成實證建議的Labetalol或Nicardipine；因為病人有在洗腎，我也順便請學長問問總醫師是否調整透析的醫囑，最後兩者都被採用了。雖然維持原狀未必會有差別，但「主動」思考治療方式、而非如過去一味地「被動」理解，還是讓人有正在進步的喜悅。

阿嬤的血壓原就控制不佳，家屬眼見數字居高不下，每天都有滿腹的疑問想說。其實缺血性中風急性期和血液透析的病人，血壓的控制較為寬鬆，不需急著降壓以免灌流不足；每早探視病人的我，在反覆地衛教和安撫時，深深體悟到面對家屬的連番追問，腦中要有東西才不會慌張。幾個月之後，我就不能再冠冕堂皇地說「這個我詢問住院醫師後再答覆您」了，病家因為不好意思找主治解說病情，把住院醫師拉著問上幾十分鐘的場面相當常見，如果知識量不足可是無法安然撐場的。

另外這週也在一位阿公身上，放了兩支尿管、一支鼻胃管。第一次換尿管時，家屬顯然不信任我的技術，頻頻在旁指點步驟，說她當看護二十幾年了，對這些細節早已熟悉；我認為她挑的毛病純屬習慣差異，卻害我做起事來戰戰兢兢。其實到現在為止，做完床邊處置的我都會有點緊張，怕自己動作不對、無菌技術不夠確實，讓病人出了差錯；畢竟在模型上演練多少次、或是像OSCE考試般一邊操作一邊口述，都不代表在真正的病人上能一切順利。他們會疼痛、會哀嚎、會掙扎，反覆放入管路的部位有著創傷，或者無法配合吞嚥及呼吸；模具人偶千瘡百孔，能讓學生試錯與重新來過，但床邊執行得不夠確實，可就面臨併發症的風險。像這位因黴菌感染，需要定期更換留置尿管的阿公，兩次放管都沒能插到底，我總怕打水球時撐破他的尿道，放畢見到一點血絲便擔憂地不敢下班。

每次探望他，家屬總纏著我問些出院後的照護細節，讓經驗不足的我膽戰心驚。第二次換尿管依舊緊張，她犀利的目光盯著我的每個動作，邊碎碎念之前尿液滲漏，害她清理得好苦。直到我壓力山大地放完管子、忙著收拾用具時，她突然問我下禮拜要到哪一科。

「你們這樣每個月輪調，也是很辛苦啊。」她喟嘆了一聲。
「不會，妳們要二十四小時看著病人，妳們才辛苦了。」
「昨天的鼻胃管和今天的尿管都放得很順利，謝謝你啊。」
我向她輕輕點了頭，請她密切注意導尿袋的顏色和尿量，如釋重負地離開了病房。

啊，雖然今天也有一點點不完美，但應該離稱職的住院醫師又更近一步了吧。

本文經洪邦喻授權刊登於《醫學有故事》

原文：路障日記24：Total care