文/ 洪邦喻
又回到V院的內科實習了。
大六的臨床實習少了大堂課和考試的密集轟炸,有了更多時間讀書和研究病人。最近因為國考的迫近,內心時常焦躁不安,只有用功一整晚才能稍微平靜;而當前一天讀過的內容,實際在病人身上看見、進而理解那些醫療處置時,便覺得自己對上工的恐懼又少了幾分。
這兩週帶我的住院醫師是PGY2的學長,以前在人醫我們叫他「方臉」,在這邊大家叫他賴醫師。學長每天查房時都很仔細,向著急的家屬們解釋病況和接續的處置,深獲病家信任;當他們知道學長月底就要離開,有人焦慮地打電話向其他家屬討論、有人則每天送上咖啡慰勞,但共通點是他們都向學長多次致謝,說好久沒遇到這麼親切的大夫。
啊,果然是值得姓賴的醫師。
剛來腎臟科時,學長問我要不要試著total care,意思是要我全權負責病患的醫療處置──雖然我腦中不禁浮現「所以我去看病人時不能被發現嗎」的爛梗──但對我而言是個不錯的提議。我選了一床70多歲、主訴發燒及半身無力的阿嬤,仔細但快速地瀏覽過她的病史和藥單。她的初步診斷為泌尿道感染,而床邊的理學檢查證實,阿嬤的右肢比左肢無力一些,連平舉雙手都做不到。感染會有這樣的情形嗎?何況她的症狀早已在給予兩種抗生素後,消失得無影無蹤。
隨後,病人兩天前做的腦部電腦斷層結果出爐,發現有腦中風的病灶。我想起缺血性中風的患者,血壓不能降得太低,於是上網查了醫療指引,問學長是否把短效的Nifedipine,換成實證建議的Labetalol或Nicardipine;因為病人有在洗腎,我也順便請學長問問總醫師是否調整透析的醫囑,最後兩者都被採用了。雖然維持原狀未必會有差別,但「主動」思考治療方式、而非如過去一味地「被動」理解,還是讓人有正在進步的喜悅。
阿嬤的血壓原就控制不佳,家屬眼見數字居高不下,每天都有滿腹的疑問想說。其實缺血性中風急性期和血液透析的病人,血壓的控制較為寬鬆,不需急著降壓以免灌流不足;每早探視病人的我,在反覆地衛教和安撫時,深深體悟到面對家屬的連番追問,腦中要有東西才不會慌張。幾個月之後,我就不能再冠冕堂皇地說「這個我詢問住院醫師後再答覆您」了,病家因為不好意思找主治解說病情,把住院醫師拉著問上幾十分鐘的場面相當常見,如果知識量不足可是無法安然撐場的。
另外這週也在一位阿公身上,放了兩支尿管、一支鼻胃管。第一次換尿管時,家屬顯然不信任我的技術,頻頻在旁指點步驟,說她當看護二十幾年了,對這些細節早已熟悉;我認為她挑的毛病純屬習慣差異,卻害我做起事來戰戰兢兢。其實到現在為止,做完床邊處置的我都會有點緊張,怕自己動作不對、無菌技術不夠確實,讓病人出了差錯;畢竟在模型上演練多少次、或是像OSCE考試般一邊操作一邊口述,都不代表在真正的病人上能一切順利。他們會疼痛、會哀嚎、會掙扎,反覆放入管路的部位有著創傷,或者無法配合吞嚥及呼吸;模具人偶千瘡百孔,能讓學生試錯與重新來過,但床邊執行得不夠確實,可就面臨併發症的風險。像這位因黴菌感染,需要定期更換留置尿管的阿公,兩次放管都沒能插到底,我總怕打水球時撐破他的尿道,放畢見到一點血絲便擔憂地不敢下班。
每次探望他,家屬總纏著我問些出院後的照護細節,讓經驗不足的我膽戰心驚。第二次換尿管依舊緊張,她犀利的目光盯著我的每個動作,邊碎碎念之前尿液滲漏,害她清理得好苦。直到我壓力山大地放完管子、忙著收拾用具時,她突然問我下禮拜要到哪一科。
「你們這樣每個月輪調,也是很辛苦啊。」她喟嘆了一聲。
「不會,妳們要二十四小時看著病人,妳們才辛苦了。」
「昨天的鼻胃管和今天的尿管都放得很順利,謝謝你啊。」
我向她輕輕點了頭,請她密切注意導尿袋的顏色和尿量,如釋重負地離開了病房。
啊,雖然今天也有一點點不完美,但應該離稱職的住院醫師又更近一步了吧。
本文經洪邦喻授權刊登於《醫學有故事》