文／陳和謙醫師
一位病人走進診間，我一邊將健保卡插入、點選記錄，一邊開始詢問。
「這次要來做什麼呢？」
「拿藥。」
「妳要拿什麼藥呢？」
「跟上次一樣。」
「妳是什麼問題在吃藥呢？」
「就跟之前一樣。」對方不耐煩。
「之前是什麼問題要吃藥？」
「上面有寫啦，那藥都你們開的啊！」
「藥是之前的醫生開的沒錯，但妳自己因為什麼問題在吃藥，妳自己都不知道嗎？」
「就照上次那樣開，吃精神的啦！」
系統資料顯示，她上個月的門診記錄，處方一共有 5 種藥：
escitalopram 1#, valproate 1#, quetiapine 3#, estazolam 1#, sennoside 2#，全為睡前服用。
前四種是精神方面的藥。最後一種是便袐藥。
現行體制下由於看診時間不足，臨床常有的一個現象是，一次不舒服加藥以後，接下來就一直續藥，續到天長地久。常見到高齡患者在吃大把大把的藥，這正是背後的原因之一。
出於與現行體制對抗的「減藥思維」，通常我不傾向病人來門診，就無腦續開之前全部的藥。
按理說，理想評估必須確認當下所有藥物，醫學上確實都有必要服用。
所以第一步，是要確認每種藥的適應症，白說來說，就是確認「服用每種藥的原因」。
第二步，是釐清服藥後，症狀或抽血數值等病人情況，是否有改善。
基層不像醫學中心，有各種因素使得上面兩步不容易落實。例如病患本人的認知。
「你平常在吃的精神科的藥有幾種？」問這問題有許多用意。
說不定病人已經沒有便袐問題，早就該停了，但之前看診的醫生仍照著開。
說不定病人把便袐藥當作精神科的藥在吃，自己都不知道。
說不定其中幾種藥，病人拿回去後都沒在吃，那就不該再續開了。
「上面的就都是啊！」
「你有一種不是精神方面的藥啊！便袐的藥還有需要嗎？」
「當然要啊！」
原本我就已經不爽，現在更不爽。
「為什麼是當然？之前醫生開給你的藥，是要給妳吃一輩子的嗎？妳今天來掛號看診，就是因為我們要評估你的狀況，不然妳就直接去藥局拿藥就好了啊！」
不想再跟她說話了，畫面原封不動，直接點列印，印出藥單，蓋章。
「那藥都是英文的，我怎麼看得懂！」
「妳認不得藥沒關係，總該知道妳因為什麼問題在吃藥吧！？」
她拿了單子後，氣噗噗走出診間。
「妳如果都不願意講的話，也不高興，以後不要來我這邊拿藥！」
中午 11:30，結束看診時，診間燈號停在 45。
不久後，2 樓的一位所內人員，協同衛生所的護理師主任，前來診間，詢問早上發生什麼事。
「她剛才打電話過來，說她很不開心，她先生是記者……」主任說。
「喔，我也很不開心。」
「她直接打我的手機，我也不知道她怎麼有我電話……」
後來，跟主任說明了過程。我也坦率表示，自己態度確實沒有很好，但自己不想一直忍耐這樣差的病人，很累、會受內傷。
事實上，這幾天看診，自己耐性已經比剛來的那個禮拜還差了。
「記者就記者，我沒有關係，我比較不希望的是造成您的麻煩。她現在有要怎麼樣嗎？」
「沒有，她只是先打電話來，她沒有說她接下來會怎麼樣，會不會打電話去衛生局，我想說先來瞭解狀況後，等下再回個電話。」
下午下班前，主任人外出，但請所內人員轉告我，她的記者先生現在比較可以接受了。她也已經向衛生局局長報備過，副局長也會打電話過去給他。
主任與所內人員，雖沒有跟我說，電話裡他們說了什麼，但顯然是說了不少抱歉吧……
這就是我們台灣社會，對奧客病人的處置。
我當然對主任不好意思，因為這種鳥事，額外增加她的工作量。
但反過頭來看，為什麼我們醫護人員，要這麼卑賤？承受這些狗屁勞糟的事情，然後向無理的認知和態度說抱歉？
坦白說，我自認是在醫生同溫層中，已經很不同溫的人了。
很多時候，自己也不甚同意同溫層中，對醫療政策／醫療事件主流的抱怨或攻擊。
在給付核刪、病歷中文化…等議題，也常有不同立場，要求自己要站在其它角度考量整件事情。
醫護人員的利益和視角，畢竟只是其中一方考量。足夠成熟的人，要能看見夠多，且不該只站在自己立場說話。
即使如此，我依然非常痛恨，那些要求醫護人員應盡無限注意義務（例如看診前都要先查雲端藥歷，看還有在哪裡拿藥避免重覆否則核刪），卻默許民眾對自己健康不負責任的政策。
或看病掛號只交了 40 元，就覺得自己是官大爺，把醫護人員當作自己身體健康大小全包的管家，對自身狀況一無所知，等病情惡化或突發事件時，卻怪到醫療上，說是醫療疏失。
憤怒絕不妥協。之所以醫療體系崩壞，人們健康受損，大概有一半以上的問題，正源於此。
後來想想，我確實不怕記者，反正我能寫文章，能把事情說清楚。
但還是不能說自己不怕，哪一天有人拿刀砍我怎麼辦。
下次還是不適合這樣。一來造成同仁麻煩，二來自己情緒負擔，甚至造成危險。
在臨床，讓對方產生情緒，就是不好、就有風險。
這方面我真的太弱了。
弱到我不適合基層，甚至不適合臨床。
或者說，基層環境實在配不上醫學中心等級的仔細評估及處置。
接下來我需要好好檢討、調整認知，放棄醫學上的詳細評估、放棄為健保把關、出賣情緒的靈魂，這就是成長也是崩壞的過程。
「跟上次一樣嗎？好喔，沒問題！」
微笑看著病人，然後稱讚對方今天特別漂亮。
成為一位民眾眼中的好醫生。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文：【醫病衝突】2 │ 醫療環境怎麼處理奧客？ ── 說抱歉，是行善還是作惡？