從更寬廣的角度理解健康
文／余尚儒（臺灣在宅醫療學會理事長）
我們經常被問到，為什麼有些人可以活的比較久？而有些人卻很短命？甚至終日在生病與死亡之間徘徊？導致健康不平等，造成死亡的原因，究竟是醫療水準？是經濟條件？是性別？族群？還是出身階級？群體健康是公共衛生的終極關懷，也是本書所要探討，影響公眾健康的諸多原因，包括表面上的原因和被隱藏的原因。
本書作者格列亞博士（Dr. Sandro Galea ）任職波士頓大學公共衛生學院，透過簡單的文字，讓我們完整地認識群體健康的重要性。事實上，影響群體健康包含傳統的社會因素，甚至還有政治因素及經濟因素。作者以美國為例，指出追求群體的平等健康權，所遭遇的諸多挑戰。
此外，我認為，面對全球高齡化，作者提出幾個非常重要的概念，例如居住環境，不僅是空間的污染，也談到社會資本（social capital），談到人際關係的重要。作者也談到互助的網絡、老年孤獨、失能、經濟弱勢、以及污名的問題，改善健康不僅是醫療方法本身，社會性的活動也有幫助，例如對孤立老人的幫助，又稱為社會性處方箋（social prescribing）。
正因為造成群體不健康的致病原因，往往又導致個人的不健康。本書中以「 女王與貧民窟 」 為例子，說明公共衛生的基本假設，格列亞博士改寫沙特名言為「健康即他人」，我非常認同，我們要打造一個他人也可以健康的環境。
不僅如此，個人的不健康，也會導致群體受害，跨國界、跨社會的大流行，眼前的新冠病毒全球流行是最好的例子。經歷了二○二○年新冠病毒帶來的紛紛擾擾，全球已經五百八十多萬人確診，造成一百三十九萬人死亡，尤其是高齡及慢性病族群。
相信大家也發現，同一個社會，越貧窮、越高齡、越弱勢的地區，新冠病毒受害越嚴重。 這個世界未免太不公平，有錢人才有健康，沒錢人會生病，是真的嗎？的確是真的。此外，真的有可能「政治歸政治，健康歸健康」，可能嗎？當然不可能。
看看美國，反思台灣
儘管台灣秋冬的空氣污染依舊不減，每年勞工持續鬥爭健康權，大國政治下，萊豬美牛儼然成為島內新的爭議話題。但我真心覺得，台灣是一座幸福的寶島 。
我們居住在一個比美國更幸福的地方，我們有一個全民健保，儘管不完美，醫護痛恨，但至少它保障基本的就醫人權。其二，我國有強力的衛生行政與傳染病防治，特別自SARS之後，台灣的疫苗接種項目，在世界上名列前茅。
加上台灣資訊科技發達，島嶼與世界分離的先天優勢，讓我們成功防疫，沒發生封城。今天還有餘裕可以對其他議題好好爭吵，還有機會練習用愛治癒仇恨 。
理性的西方社會，過去以來一直強調有同理心（empathy），設身處地為他人著想。但同理心太含蓄，作者呼籲面對健康不平等，發揮慈悲心（compassion）更值得讚許，唯有慈悲心才能驅動道德價值的行動。
實際上，本人在偏鄉從事醫療工作，四年的觀察，台灣不缺乏善心義舉，發揮同情心早就和呼吸一樣自然而然。但是，台灣社會大眾，往往見樹不見林，對個人充滿同情關懷，卻漠視大環境的健康不友善，總覺得壞事不會發生在自己身上。
維護健康和社會條件存在著某種關係，也就是健康的社會性決定因素（social determinant of health）。面對健康不平等、公共衛生與環境的問題，台灣人更需要更寬廣的視角，對科學知識更尊重，形成共識與對話。本書帶給我們許多政治經濟社會的觀點，增長我們的視野。例如，在一個民主的社會，公民如何運用其權利，營造有利於群體健康的環境。行使「 積極權利 」也就是透過公共政策和公共投資的集體承諾。
社會學常說，個人即政治（person is political），個人的健康問題，必須看見背後的結構性因素。個人的不健康，來自社會性致病因素。社會追求群體的健康，人民須培養足夠的素養，練習看見結構因素。因此我認為，建立追求群體健康的民主素養，是台灣社會進入民主化以來，最需要再努力的地方。
我和本書譯者廖偉翔醫師，恰好都是公醫時代的成員。公醫時代是一群有理想的夥伴，希望台灣建立一個具有公共性的健康照護體系。公醫時代的關懷，與公共衛生的原初，基本上是一樣的目標，隨著時代演進，人口結構高齡化，勞權日益受重視，許多成員投身公共衛生之外，也進入職業醫學與在宅醫療等領域。我想，醫療的民主化，公共衛生的民主化，應該是我們更加努力追求的目標，本書也給了相當大的啟發。
最後，非常感謝時報出版，願意出版格列亞博士大作，推薦所有關心公眾健康的夥伴。
《健康不平等：工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》
作者：山卓．格列亞
出版社：時報出版
出版日期：2020/12/22
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