文/陳曾基醫師
醫學分科沒有一致的邏輯,有依表裡(內科、外科),也有依部位(眼科、耳鼻喉科)、系統(神經科、泌尿科)、功能(復健科、麻醉科)、性別(婦產科)或年齡(兒科)。男女好分,兒科病人的年齡上限是多少,各國不同,因時而異,不單是醫學與藥學問題,還牽涉法律與政治,大有學問。
今(2023)年元旦起,我國民法成年年齡下修為18歲。醫學上,絕大多數藥品上市前的人體試驗,對象係成年人,實務用於兒童時,必須減少劑量,通常12歲以上適用成人劑量(注意:仍須以藥品仿單所載為準,並遵循醫師或藥師指示使用)。美國「聯邦食品、藥品和化妝品法案(Federal Food, Drug, and Cosmetic Act)」,定義兒科病人為在診斷或治療時年齡在21歲或以下者,進一步分類:新生兒(出生到28天)、嬰兒(29天至2歲以下)、兒童(2歲至12歲以下)、青少年(12歲至21歲)。不過,美國兒科醫學會在2017年取消了過往對於兒科病人年齡上限21歲的政策建議,不再需要武斷的數字,而視病人生理與心理的需求而定;未滿18歲的青少年病人,可鼓勵其單獨就醫以培養獨立精神,最好由病人(和家庭)決定是否改看內科醫生或其他「成人醫師」;兒科特殊病人,長大後若有需要,也可繼續在兒科就診。
台灣全民健康保險制度裡,沒有限制兒童只能在兒科就診,兒童醫療照護通常由兒科、家庭醫學科、耳鼻喉科、內科醫師擔綱。在以前的醫院裡,14歲以下的病人門診掛號會被歸到兒科。隨著少子化,兒科病人越來越少,2007年行政院衛生署函知全國醫療院所,「兒童健康推展委員會」建議參酌「兒童及少年福利法」(現稱「兒童及少年福利與權益保障法」)的定義,將兒科就診年齡上限認定為18歲。醫院大都配合辦理,來診的病人都在院內,並無業績損失,診所則不然,是以整體趨勢改變有限。兒科診所病人來源減少,反倒得靠成年病人維持,2000年全國兒科診所18歲以上病人占率為15%,2011年已爬升到32%,歷經三年新冠病毒荼毒,現在情況可能更悽慘。
台灣兒科診所還有空間分布及時間分布的城鄉差距問題。2015年的研究指出,全國368個鄉鎮區市裡,將近一半沒有兒科診所,155個偏鄉裡,只有22%有兒科診所。週六上午,每個都會區都找得到開診的兒科診所,偏鄉降至18%;週日晚間,78%都會區還有兒科診所開診,偏鄉只剩5.2%。榮民醫院(現為榮總分院)多位在鄉下,便扮演兒科急診與住院照顧的重要角色。
不少人對榮民(榮譽國民)的印象,可能還停留在參加抗日戰爭或國共內戰後隨政府遷台的退伍軍人,長年待在軍隊,高齡又多單身,因而乍聽榮民醫院裡有兒科,不明就裡,滿腹狐疑。事實上,目前「資深榮民」(官方統計名詞,指稱1934年以前出生、1949年前後隨軍由大陸來台者)人數不多,整體榮民人數亦每年遞減一萬人,今日的榮民醫院,早就因應時代變動,服務照顧對象擴及榮民的父母、配偶、未成年子女及身心障礙子女等眷屬,也轉型為兼顧一般民眾的社區醫院。不過,囿於地理環境與少子化等因素,兒科在榮民醫院的營運還是相當困難。
台北榮民總醫院新竹分院(以前稱為竹東榮民醫院)在新竹縣竹東鎮,歷來兒科專科醫師係下鄉服務的公費醫師,分發人數有限,幾乎都是獨挑大樑。早年醫院產科業績亮麗,兒科醫師配合照顧新生兒,工作忙,壓力大。選擇兒科的醫師,通常很有愛心,竹東鎮陽明小兒科耳鼻喉科聯合診所的林英智院長,並非本地人,二十多年前在竹東榮民醫院服務時,發現偏鄉醫療需要,便與陽明醫學院同窗在鎮上開業至今,一晃女兒將從醫學系畢業了。
新竹縣橫山鄉衛生所陳郁爵主任(女),陽明公費生,十多年前也曾在竹東榮民醫院兒科服務,支援鄰近衛生所業務時,發現橫山鄉幅員66平方公里,相當於六個台北市大安區,當時全鄉人口一萬四千人,沒有診所或藥局,鄉民唯一的依靠是衛生所。陳主任毅然決然轉任衛生所主任,2009年服務至今。橫山鄉靠近雪山山脈,鄉內多山嶽、丘陵、河谷,交通不便,經濟弱勢長者就醫困難,醫療照顧仰賴衛生所每週固定至各村里的巡診,醫師工作並不輕鬆。
北榮新竹分院目前的兒科郭秉洋醫師,也是陽明公費生,結束服務義務後,續留醫院工作。郭醫師具有兒童過敏免疫風濕科次專科醫師資格,兒科病人減少,醫院內科部也缺過敏免疫風濕科醫師,因而兼看內科門診,還好過敏免疫風濕疾病多源於體質因素,為慢性病,老少病人不至天差地遠。人在偏鄉,還支援更遠的離島。郭醫師在高雄榮民總醫院受訓時,曾支援澎湖,深刻瞭解外島醫療困境,志願每月一個週末支援三軍總醫院澎湖分院至今。週五下班後,自行開車到台中國際機場(清泉崗),車停附近民營停車場,搭飛機至澎湖後,再從機場搭計程車至醫院,週日下午原路返回。兒科值班包括兒科急診、兒科病房、兒科加護病房、嬰兒房、產房,責任重大,若無熱忱,難以為繼。
近年台灣出生率低,敬陪世界各國末座,已是國安危機;台灣嬰兒與新生兒死亡率遠高於日本與韓國,更是情何以堪。2020年行政院核定「優化兒童醫療照護計畫」,規劃在2021至2014年度建構「周產期照護網絡」與「兒童醫療照護網絡」,結合核心醫院、重點醫院、區域醫院/地區醫院/基層診所,強化偏遠地區與醫療資源不足區,希望初級醫療、預防保健、急重難罕症都能受到妥善照護。政府自1986年起推動醫療網計畫,已有九期,迭有佳績。兒童醫療照護網絡,難度更甚以往,還需醫界全力配合。
今天是兒童節,祝福未來的主人翁,也感恩守護兒童的醫護天使。
附註:
1. 中文「內科」的字意與英文internal medicine、德文innere Medizin相當,「外科」的英文surgery、德文Chirurgie則源於拉丁文chirurgia與希臘文kheirourgia,原意為手工。歐洲中世紀時,外科手術常由理髮師執行(barber surgeon),理髮師與外科醫師同屬相同的同業公會。中國兩千多年前的周朝,即有外科專科醫師「瘍醫」,「掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥(施藥物於患處)劀殺(刮去惡瘡膿血,以藥蝕除腐肉)之齊(劑)」(周禮天官冢宰)。
2. Chuang CM, Chan IC, Lee YS, Tsao PC, Yang CF, Soong WJ, Chen TJ, Jeng MJ. Role of pediatricians in the ambulatory care of children in Taiwan, 1999-2011. Pediatrics & Neonatology 2015;56:226-234. [PMID: 25534697]
3. Lee KL, Lynn AN, Chen TJ, Yang LY, Chiang SC. Visits to pediatric clinics by adult patients: a nationwide survey in Taiwan. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018;15:1538. [PMID: 30036974]
4. Leu HI, Chang WT, Lin MH, Chen TJ, Hwang SJ, Chou LF, Jeng MJ. Urban-rural disparity in geographical and temporal availability of pediatric clinics: a nationwide survey in Taiwan. Pediatrics & Neonatology 2017;58:344-349. [PMID: 28126449]
本文經陳曾基醫師授權刊登於《醫學有故事》
原文:老少咸宜的兒科醫師