文/ 洪邦喻
一般內科的治療團隊,是由一位主治醫師、住院醫師、和實習醫學生組成的。一個團隊同時照顧大約十床的病人,住院醫師得對所有病患瞭若指掌,隨時掌握他們的病況、預定的檢查、今天出爐的報告等等;實習醫學生則負責照護其中一到三床,稱為「primary care」,工作與住院醫師類似,但更貼近病人的生活起居。
然而那麼多的病人,難免一時記不清楚;在外面討論病況時,也需要注意他們的隱私。為了方便溝通,我們私底下給這些病人取了綽號:例如每兩天就要抽一次腹水的「腹水奶奶」;從美國回來治病,偶爾流露出洋氣息的「洛杉磯」;罹患蜂窩組織炎的「cellu奶奶」;還有一位已經九十幾歲、卻有著比年輕人滑順的皮膚,讓我們做理學檢查時大吃一驚的「皮膚好爺爺」。
而我其中一床primary care,夥伴通常直呼他的名字,我則稱他為Hepatitis。
Hepatitis,33歲男性,有A肝和B肝病史,兩次都演變為猛爆性肝炎。他是因為發燒掛了急診,但一眼即知的是他的黃疸。這是我第一次見到黃疸的病人,除了皮膚以外,雙眼也是全黃的;一般來說總膽紅素超過3 mg/dL就會讓鞏膜變黃,沒想到他是驚人的15,肝指數更一度飆到不可思議的1500。老師推測他的肝臟已經嚴重受損,決定找外科評估移植的可能性,邊納悶著B型肝炎即使急性發作,也不應該造成發燒。
那幾天Hepatitis的黃疸半點不退,那些課本上典型的症狀活生生地上演:灰白色糞便、凝血功能低下(PT/aPTT=32/60)、抽血的針扎傷口全數瘀青,唯獨肝腦病變沒有發生。意識狀態正常,代表我們還能在懸崖邊把他拉回來,而拯救他的方法就是換肝;移植外科做了詳細的檢查,就當一項項檢查陸續結束、也找到可能的移植者後,一封糟糕的訊息忽然傳來。
「HIV陽性。先治療HIV直到病毒量無法偵測,再繼續移植評估──移植外科。」
HIV俗稱愛滋病毒,會讓病人免疫力低落,平常不構成威脅的物事都將成為伺機而動的殺手。陸續發出的報告證明了這點:B肝病毒大量活躍,合併巨細胞病毒、克雷伯氏肺炎桿菌感染⋯⋯他的血液簡直是微生物的大染缸,也解釋了他高燒不退的理由。學長在幾天後得知,他早就在匿名篩檢時知道自己染病,但卻從來不曾用藥、也沒告訴過醫護人員。
「這樣是讓所有照顧他的人暴露在風險下。」尤其是他這幾天抽了十幾支的血,經手過好幾位醫師、護理師、醫檢師,學長對他毫不在意的態度略有不滿。而他不在意的不僅是他的愛滋,從健保署的紀錄來看,他對外院開立的保肝藥物同樣意興闌珊。從此他的代稱變成了HIV,治療目標則從壓低B肝病毒轉為多管齊下;雖說愛滋病現在的治療與慢性病無異,但在控制好他的病毒量前,得先挽救他危在旦夕的肝臟。
Hepatitis要求我們暫時別告訴家人,但知子莫若母,某天他的母親把住院醫師叫出病房。
「你們有問到那個嗎⋯」他母親支支吾吾的。「就是啊,你看他這個歲數了還沒有結婚,交的也是奇奇怪怪的朋友⋯⋯」
我們心裡明白那句話是什麼意思,Hepatitis透露過,他的男朋友也是感染者。後來他還是同意我們告知他的家人,我記得那天在病解室裡,老師溫柔但直接地道出「他驗出愛滋病毒」時,他母親即使早有準備仍掉下淚來的畫面。「他一定很愛妳,才會願意讓我們跟妳講。」──老師是這樣說的。後來病患的姐姐也知道了,跑來問了一堆問題,包含雞尾酒療法是不是真的要讓他喝酒。
Hepatitis的病況在幾天後穩定下來,急著擺脫吵鬧室友的他在老師同意下辦了出院。我打開他的病程紀錄,看到系統上的33歲變成34歲。
「生日快樂。」在他收拾行李時,我走進病房,把門診預掛單遞給了他。
「謝謝。」他有點愣住。
肝臟移植的順位判定,不包含病患是否善待自己身體。總有一天他會回來換肝、重獲新生,但以他服藥順從性這麼低、對自己病情也不甚關心這點看來,只希望他未來某年的生日禮物,別再只是一張薄薄的出院病摘了吧。
本文經洪邦喻授權刊登於《醫學有故事》